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资料：来源于网络
整理：武陵渔人
术前讨论制度（八）
术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。
（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。
（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任医师主持。
病例选择：
1.三级以上手术必须经全科讨论；
2.一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；
3.属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；
4.为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；
5.患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；
6.确定需要外请专家的手术；
7.属于本科室少见病种或罕见病种的手术；
8.有教学、科研意义的手术；
9.部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务科主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限
（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。
（二）多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序
（一）组内术前讨论
1．经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。
2．经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。
3．主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。
4．医疗组长总结归纳，确定完整的手术方案。
5．主治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。
（二）全科术前讨论
1．参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加。
2．经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以用外语汇报。
3．主治医师、医疗组长指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。
4．讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。
5．其他组医师发表意见，至少2个副主任医师以上人员发言。
6．主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
7．主治医师将讨论内容整理好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时，将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
8．经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字，科室共同承担手术风险；如果科内讨论不同意手术，科主任不在术前小结审批经过中签字，而医疗组实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的副主任医师以上医师主持并签字。
9．夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。
（三）院内术前讨论
1．多科室术前讨论是院内会诊的一种形式，主治科室提前3天向医务科递交书面的院内会诊申请单，医务科通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。
2．参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉医师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。
3．经治医师汇报病例，主治医师补充，医疗组组长提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。同时，将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
4．急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务科予以协调。
四、患者病情交代问题
（一）手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。
（二）交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。
（三）如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。
（四）术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。
案例（来源: 朱丽华-医疗律师的博客）
【基本案情】
2013年1月29日，任某（以下或称患者）感觉右小腿不适，经某三甲医院急诊科诊断，诊断为假性动脉瘤破裂，建议患者入院进一步完善相关检查、治疗，家属要求暂行保守治疗并离院。2013年1月31日晨，患者因腿痛到被告处挂血管外科专家号，当日下午行右侧腘动脉、胫后动脉、腓动脉修补术。术中腹主动脉破裂，抢救无效死亡。患者家属认为，被告在治疗过程中疏忽大意，未尽到应有谨慎义务，导致患者死亡，故将某三甲医院诉至法院。
【审理过程】
法院审理过程中，经原告申请，法院委托某鉴定机构对本案进行鉴定，鉴定机构认为：
1、在急诊时，医方经血管外科会诊、下肢动静脉彩超后，建议患者住院进一步完善检查和治疗，无过错。但医方应将住院检查治疗的目的及病人的情况、不住院检查治疗可能存在的风险，进一步明确记载。病历中确有患者知情，但内容欠详细，存有欠妥之处。
2、病人在麻醉后拟行胫后动脉修补术时出现腹主动脉破裂，立即行左股动脉逆行穿刺，以明确诊断。并置入球囊后行剖腹手术，应无过错。但医方对胫后动脉破裂入院治疗的病人应履行合理的注意义务（注意义务包括风险告知义务和风险回避义务）。病人腹主动脉壁经病理证实有严重的基础病变，在术前风险告知中未见考虑到腹主动脉病变的详细记载。不能排除医方对腹主动脉病变的情况估计不足。在病历中未见术前讨论记录。因病人的腹主动脉存在严重的基础病变。为此不能完全排除医方注意义务不到位的可能性。综合考虑应认为医方存在一定医疗过失，其与患者死亡之间应存在轻微因果关系。
3、被鉴定人经病理证实“腹主动脉壁明显变薄，中膜弹力明显减少，弹力膜之间平滑肌及纤维组织萎缩伴粘液变性”。此基础疾病严重，死亡率高，随时有破裂的可能。考虑住院时间短，发病急等具体情况，结合医方的过失，综合考虑，建议参与度为B级。
【法院认为】
法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。参考鉴定机构对于过错参与度的意见，据此认定被告应当对原告承担20%的民事责任，赔偿原告相应合理损失共计248224.36元。
编后语：
该案例中术前未进行术前讨论，未能充分评价病人动脉血管情况，致术中出现腹主动脉破裂，紧急情况下采取补救措施（行左股动脉逆行穿刺，并置入球囊后行剖腹手术），终因基础病变严重，病人抢救无效而死亡。病人死亡的主因是其严重的血管病变，但在履行合理的注意义务中，医务人员存在遗憾。
术前讨论是通过对某个病例的术前诊断、术前准备情况、手术适应症、禁忌症、手术方案/术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行分析、研讨，同时对拟实施手术方式和术中可能出现的问题设计出应对措施并做好相应准备。目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。一言以蔽之：医务人员在诊疗活动中要尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务！即医务人员在疾病的诊断、治疗过程中，应当按照最优化原则，选择合理诊疗方案，避免医疗手段带来的不良影响，最大限度地维护病人的健康利益。
来源：互联网 作者：
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