“心力衰竭国际学院暨2018心力衰竭治疗研讨会”上,来自西安交通大学第一附属医院的马爱群教授为我们带来了《急性心衰病因及其诊断治疗原则》的精彩报告。
01
急性心力衰竭(AHF):指心力衰竭的症状和/或体征迅速发作或者恶化。 其是致命性的医学问题,需要急诊入院评估和治疗。
该定义有三层含义
1、病因包括:初发急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性发作两大类;
2、时间方面:发病急;
3、病情方面:险恶、需要急诊评估治疗。
02
1、初发急性心力衰竭病因:
(1)导致急性心肌功能不全的病因:心肌缺血、心肌梗死、心脏炎症、心脏中毒
(2)急性血流动力学紊乱疾病:瓣膜功能不全,如二尖瓣穿孔或腱索断裂、主动脉瓣穿孔或撕裂等;室间隔穿孔;高血压急症;
(3)急性心包填塞;
(4)心律失常:快速性心律失常、或者严重缓慢性心律失常、或者高度完全传导阻滞;
(5)急性肺栓塞。
2、慢性心力衰竭急性失代偿
慢性心力衰竭常常因为感染、未能控制的高血压、心律失常、饮食、药物不当而诱发急性失代偿,有时寻找不到明确的诱因。
其显著特点是:有心力衰竭病史,往往双侧心脏同时受累
03
心血管相关疾病:血压过高、心肌缺血、心肌穿孔、二尖瓣返流、感染性心内膜炎、大动脉撕裂、应急心肌病、心动过缓、心动过速;
脑血管病;
胸部肿瘤;
感染:肺炎、感染性心内膜炎、脓毒血症;
心脏毒性物质:酒精、毒品;
药物:NSAIDs、皮质激素、负性肌力药物、化疗药物;
COPD恶化;
肺栓塞;
外科手术及其围手术期;
内分泌代谢疾病:甲状腺功能紊乱、糖尿病酮症、肾上腺疾病、交感兴奋;
妊娠及其围产期。
01
02
— 临床判断 —
1、淤血表现:
(1)肺循环淤血:端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音、双侧胸水,以右侧为主;R>25/分 或者 R<8>8>
(2)体循环淤血:颈静脉怒张、肝颈静脉返流征、腹水、内脏淤血表现
2、低灌注表现:
(1)重要器官灌注不足:四肢湿冷、尿少、意识模糊、头昏眼花 ;
(2)低血压、脉压小:SBP<90mmhg(发生率约>90mmhg(发生率约>
(3)心动过缓、心动过速:HR<40 、hr="">120/分。(???)40>
注: 低血压不等于低灌注,但是低灌注往往伴低血压。
03
— 实验室判断 —
1、淤血
(1)低血氧饱和度: SaO2 <90% 注意:正常sao2="" 不能排除低氧血症(low="" pao2)="">90%>
(2)低氧分压: PaO2<80mmhg>80mmhg><10,67>10,67>
(3)低氧血症性呼吸功能衰竭(I 型):PaO2 <60 mmhg="">60><8>8>
(4)高二氧化碳分压: PaCO2>45 mmHg (>6 kPa)
(5)高二氧化碳血症性呼吸功能衰竭(II 型):PaCO2 >50 mmHg
2、低灌注:
(1)酸中毒:pH <7.35>7.35>
(2)血乳酸增高:>2 mmol/L
(3)少尿: <0.5>0.5>
04
1、急性心肌梗死Killip and Kimball 心脏功能分级
(1)心脏功能I级:无心力衰竭症状及体征
(2)心脏功能II级:可以闻及肺部湿罗音和第三心音奔马律
(3)心脏功能III级:急性肺水肿
(4)心脏功能IV级:心源性休克,低血压(SBP ,90 mmHg) 、少尿、紫绀、出汗(冷汗)
2、Foreter分型,用于ICU或者CCU血流动力学监测
(1)I型:PCWP小于2.4kPa(18mmHg)---CI 大于2.2L*min-1/m2,无灌注不足及淤血
(2)II型:PCWP大于2.4kPa(18mmHg)---CI 大于2.2L*min-1/m2,无灌注不足,有淤血
(3)III型:PCWP小于2.4kPa(18mmHg)---CI 小于2.2L*min-1/m2,有灌注不足,无淤血
(4)IV型:PCWP大于2.4kPa(18mmHg)---CI 小于2.2L*min-1/m2,有灌注不足,有淤血
3、其他原因心脏功能分级
(1)慢性心力衰竭急性失代偿期:按照NYHA分级方法,为IV级;
(2)其他原因引起的急性心力衰竭目前尚无严格可靠的分级标准,多数套用NYHA分级方法分级,均应该为IV级。
01
1、病史及查体
(1)确定症状:主要包括有无淤血及灌注不足的临床表现,以确定急性心力衰竭的分类;
(2)详细的病史询问:包括心脏病史,发病经过,治疗经过,疾病演变;
(3)体格检查,重点放在淤血及灌注不足的体征寻找以及病因的寻找;
2、胸部X-线检查
确定有无肺淤血、肺水肿、心脏大小;同时可以确定肺部疾病、肺栓塞等等。20%的患者可以是阴性结果,尽可能立位。
3、心电图:阴性预测价值大,此外可以确定某些病因及诱因,如心肌梗死、心律失常等等;
4、超声心动图:确定心脏结构、心脏功能、心包胸腔积液,一般在48小时内完成,当怀疑瓣膜急性损伤、室间隔穿孔时应该急诊超声心动图检查;
5、BNP、NT-proBNP检查:具有诊断意义。
6、不推荐常规侵入性血流动力学检查
02
病理生理学及其临床特点
1、病理生理学核心:心脏功能受损不严重,既没有淤血的临床表现,也没有灌注不足的临床表现;
2、病因:为初发急性心力衰竭的轻型者;
3、临床表现:仅仅表现为乏力、轻度劳力性气短。
4、治疗原则及措施:
(1)治疗原发疾病,消除诱因,防止病情的恶化;
(2)应用口服药物即可。
03
病理生理学及其临床特点
1、病理生理学核心:容量负荷过重。有淤血的临床表现,但是没有灌注不足的临床表现;
2、病因:多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者。
3、临床表现:主要表现为大小循环淤血。血压正常或者增高。
4、治疗原则及措施:
(1)治疗原发疾病,消除诱因,防止病情的恶化;
(2)以利尿剂、血管扩张剂、治疗为主;
(3)必要时、有适应症,无禁忌症可以用毛地黄类强心剂。
(4)利尿剂抵抗可用床旁血滤。
04
病理生理学及其临床特点:该型占急性心力衰竭5%左右。
1、病理生理学核心:低血容量以及心脏排血减少。有灌注不足的临床表现,没有淤血的临床表现。
2、病因:多数为慢性心力衰竭急性失代偿患者,利尿剂使用过度;亦可以见于急性初发心力衰竭各种原因引起的脱水患者。
3、临床表现:四肢干冷,血压低、脉压小、尿少。
4、治疗原则及措施:
(1)治疗原发疾病,消除诱因,防止病情的恶化;
(2)扩容是主要措施;
(3)必要时、有适应症,无禁忌症可以用强心剂;
(4)根据患者治疗反应,可以根据血容量应用利尿剂,边补边利;
(5)利尿剂抵抗可用床旁血滤。
05
病理生理学及其临床特点:
1、病理生理学核心:心脏功能极度受损。既有灌注不足的临床表现,也有淤血的临床表现;
2、病因:慢性心力衰竭急性失代偿患者,大多数存在诱发因素;初发急性心力衰竭多数为急性心肌梗死、爆发心肌炎、急性大面积肺梗塞。
3、临床表现:
低灌注表现:四肢湿冷,血压低、脉压小、尿少;
淤血表现:端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、肺部罗音为主要临床表现。
4、疗原则及措施:
(1)治疗原发疾病,消除诱因,防止病情的恶化;
(2)血管活性药物;
(3)强心剂使用;
(4)利尿剂使用,利尿剂抵抗可用床旁血滤。
06
07
早期阶段评估及治疗原则
专家简介
Background 背景
Background 背景
Background 背景
马爱群
西安交通大学第一附属医院
医学博士,教授,博士生导师。国务院特殊津贴专家,教育部骨干教师,陕西省“35”人才,陕西省卫生厅“215”人才,荣获“国之名医·优秀风范”荣誉称号,原西安医科大学首批跨世纪学术带头人,中国民主同盟中央委员会委员,中国老年保健医学研究会心脑血管病专业委员会副主任委员、中国医院协会中西医结合医师分会心血管病专业委员会副主任委员、中华中医药学会络病分会副主任委员,中华医学会心血管病学分第七届委员会常务委员、心力衰竭专业组副组长、陕西省医学会第十一届理事会常务理事、陕西省医学会身心医学分会第二届委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会第一届委员会常务委员、中国医师协会循证医学专业第一届委员会委员、中国医师协会高血压专家委员会委员、中国医院协会第一届理事会常务理事、中国医学科学院中国协和医科大学第五届学术委员会委员、陕西省医学会心血管内科分会第六届委员会主任委员、陕西省药学会临床药理专业委员会副主任委员。 《中国分子医学杂志》副主编,《中华心血管病杂志》特邀编委,《心血管疾病临床质量控制》主编,《国外医学心血管病学分册杂志》编委,《中华实用医药杂志》常务编委,《中华现代医院管理杂志》常务编委,《中华中西医杂志》常务编委,《西安交通大学学报》(医学版)编委,《西北医学教育》编委,《武警医学》编委,《中国卫生质量管理》杂志编委。
联系客服