非心脏手术术前心脏风险评估和围术期心脏处理指南

本指南重点介绍接受非心脏手术的患者心血管病的处理，换言之心脏疾病是患者外科手术术中并发症的潜在来源。围手术期并发症的风险取决于患者术前身体状况，并存疾病的发生情况，手术大小和持续时间。更具体来讲，心脏并发症可发生于有症状或无症状缺血性心脏病（IHD），左心室（LV）功能不全，心脏瓣膜病（VHD）的患者，这些患者承受着与长时间血流动力学和心脏负荷相关的过程。对围手术期心肌缺血而言，重要的机制有两种：（i）随代谢需求而变化的血流供需比率长期失衡，这种失衡类似于临床上由于冠状动脉内血流受限性狭窄所导致的稳定性IHD；（ii）由于血管炎症过程导致冠脉斑块破裂，这种破裂（临床上）表现为急性冠脉综合征（ACSs）。因此，虽然左室功能障碍由于种种原因可能会发生在年轻群体中，（但是）在接受非心脏手术的成人中围术期心脏死亡率和发病率尤其值得重视。通过以下数据可很好地了解此问题在欧洲的重要性（i）成人非心脏手术群体的大小；（ii）该群体心脏并发症的平均风险。不幸的是，在欧洲范围内，既没有关于每年手术数量和类型的系统数据，也没有关于病人预后的系统数据。来自国际上一些国家的信息已经被收集，但是数据定义、数据数量、数据质量变化非常大。从1991年至2005年，在有1600万人口的荷兰，20岁以上的病人平均每年进行25万个大手术，提示每年心脏风险发生率为1.5％。当（把该数据）应用到有4.9亿人口的欧洲，粗略估计每年有700万接受大手术的患者具有心脏病风险。关于心脏预后的数据可以从少数几个大规模的临床试验和已经开始的非心脏手术病人登记处中获得。Lee等研究了一所三级保健教学医院从1989年至1994年接受择期非心脏大手术的4 315例病人。他们观察到，92例（2.1％）患者发生重大心脏并发症，这些并发症包括心源性死亡和心肌梗死（MI）。1991年至2000年在荷兰一所大学医院进行的连续入选108 593例接受手术患者的队列研究中，出现围术期死亡的患者是1877例（1.7％），被确认是因为心血管原因死亡的患者为543例（0.5％）。从1996年至2008年，DutchEchocardiographic Cardiac Risk Evaluating Applying Stress Echo（DECREASE））一期、二期、四期试验入组3893例手术病人，其中包括中度风险组和高度风险组，这两组有136例（3.5％）患者发生围术期心脏死亡或心肌梗死。关于病人预后的最后一部分证据来自“Perioperative Ischaemic Evaluation（POISE）”试验，该试验从2002年至2007年入选了8351例接受非心脏手术的患者。226例（2.7％）患者发生围手术期死亡，其中133例（1.6％）因心血管病死亡；另外有367例（4.4％）患者发生非致命性心肌梗死。这些研究之间发病率的差异主要可以用患者选择偏倚和终点事件心肌梗死的定义来解释，重大非心脏手术心脏猝死的发生率在0.5％-1.5％之间，主要心脏并发症发生率在2.0％-3.5％之间。当（以上数据）扩展至欧盟成员国人口时，每年因非心脏外科手术发生危及生命的心脏并发症的病例数将达15万-25万。人口老龄化影响在未来20年中，人口老龄化加快将会对围手术期病人处理产生重大影响。据估计，需要手术的老年人往往比不需要手术的老年人多四倍。尽管关于在欧洲接受外科手术的病人确切数据不得而知，据估计，到2020年这一数字将增加25％，同一时期的老龄人口的增加将大于50％。随着年龄增长干预频率增加，手术病人总数将增加得更快。美国National Hospital Discharge Survey研究发现，一般来说，手术人数在所有年龄组几乎都将增加，但最大的增长将发生在中年组和老年组（表3）。手术病人的统计资料显示老年患者和并存疾病有增多的趋势。虽然心脏疾病的死亡率在总体人群中在下降，（但是）缺血性心脏病，心力衰竭，心血管危险因素，特别是糖尿病，的发病率正在增加。在接受一般外科手术的老年人所合并的重大疾病中，心血管疾病发病率最高。据初级保健数据估计，在75-84岁年龄组19％的男性和12％的女性有某种程度的心血管疾病。但是，年龄本身似乎只有略微增加并发症的风险，更大的风险与急性和显性的心脏疾病，肺部疾病和肾脏疾病相关。受影响的人数很可能会在心血管疾病发病率高的国家（特别是在中欧和东欧）更多。因此，这种状况比年龄本身在患者风险评估方面有更大的影响。目的目前还没有正式的ESC非心脏手术术前心脏风险评估和围术期心脏处理指南。本指南旨在提供一套标准的、循证的围手术期心脏处理策略。本指南推荐了一种实用的、阶梯式的患者评估方案，它将临床危险因素和检查结果与既