5.液体的特性
液体酸碱度的形成
PH=Pka+log(HCO3-/H2CO3) 此公式比较烦琐，因此Kassier和Bleich提出Henderson公式判断，既[H+]=24×PCO2/HCO3-。
[H+]的单位为nmol/L，[H+]和PH之间可用“0.8/1.25”法换算。
瑞典科学家阿伦尼乌斯(Arrhenius)总结大量事实，于1887年提出了关于酸碱的本质观点——酸碱电离理论（Arrhenius酸碱理论）。在酸碱电离理论中，酸碱的定义是：凡在水溶液中电离出的阳离子全部都是H+的物质叫酸；电离出的阴离子全部都是OH-的物质叫碱，酸碱反应的本质是H+与OH-结合生成水的反应[1] 。（这里的氢离子在水中的呈现形态是水合氢离子(H3O+) ，但为书写方便，在不引起混淆的情况下可简写为H+）
水中物质的解离度决定了他们是强酸还是强碱，乳酸的离子解离常数pka是3.4，在生理PH下是完全分离的，并不是一种强酸。相反，碳酸pka是6.4,解离不完全，即是一种弱酸。同样离子如钠、钾、氯化物等，不容易结合其他分子，被认为强离子，他们在溶液中自由存在。
在任何溶液中，谁的解离常数kW决定了[H+]和[OH-]的相对比例始终是恒定的，电中性必须维持一致。因此强离子，Na，K，Ca,Mg将充当阿伦尼乌斯碱（提供氢氧根到水溶液），强阴离子，cl，乳酸，酮，硫酸，甲酸将充当阿伦尼乌斯酸（提供氢氧氢离子根到水溶液）。
在酸碱电离理论中，水溶液的酸碱性是通过溶液中氢离子浓度和氢氧根离子浓度衡量的：氢离子浓度越大，酸性越强；氢氧根离子浓度越大，碱性越强。同时，298K下，稀溶液中始终存在
通过传统血气分析方法依靠pH值、HC03-和碱剩余判断代谢性酸中毒,无法鉴别乳酸对代谢性酸中毒的影响。
Stewart提出强离子差(strong ion difference,SID)理论判断代谢性酸中毒,其特点是严格区分生命体液系统中酸碱平衡的自变量和应变量。强离子指在溶剂中无论以何种浓度存在,自始至终以完全游离状态存在,并且不参加任何生化反应的物质。
血的基本理化性质是水溶液,其酸碱平衡的判定基于3个自变量:
(1)二氧化碳分压;
(2)SID(所有强阳离子,如:Na+、K+、Ca2+、Mg2+等和所有强阴离子如:cl-、乳酸根离子等的差值);
(3)非挥发总弱酸浓度,即弱酸解离部分和非解离部分之和。
除这3个自变量,剩下如[H+]、[HCO3-]等6个变量为从变量。
pH | 估测 [H+] (mmol/L) |
7.00 | 100 |
7.05 | 89 |
7.10 | 79 |
7.15 | 71 |
7.20 | 63 |
7.25 | 56 |
7.30 | 50 |
7.35 | 45 |
7.40 | 40 |
7.45 | 35 |
7.50 | 32 |
7.55 | 28 |
7.60 | 25 |
7.65 | 22 |
重点： SID=([Na+]+[K+]+[Ca2+]+ [Mg2+])-([Cl-]+[A-]),正常值是40-44。
因为 [K+]，[Ca2+]， [Mg2+]，[A-]少，省略为SID=[Na+]+[K+]-[Cl-]，血浆中[Na+]-[Cl-]的差值(140-103)为40。根据上图推导出PH为7.4，也就是血浆PH为7.4。
根据酸碱平衡的要求，水解离的离子[H+]和[OH-]同阴离子差之间为0。
SID+[H+]+[OH-]=0，由于[OH-]在生理PH范围内可以忽略不计。
SID+[H+]=0即SID=-[H+]
生理盐水的[Na+]-[Cl-]的差值(154-154)为0，因此输注生理盐水会降低血浆的PH。
乳酸林格的[Na+]+[K+]+[Ca2+]-[Cl-]的差值(130+4+3-109)为28，因此输注乳酸林格液时血浆PH的变化要比生理盐水溶液要小。
（当 SID《40，提示存在代谢性酸中毒，高氯性酸中毒是SID减少的原因是血清氯离子浓度的增加；如[A-]减少即低蛋白血症，SID随之增加，从而发生碱中毒。）
（1）生理盐水：
1. 钠154，氯154。血浆中钠140，氯103.，液体复苏时大量使用生理盐水会导致氯增高，引起高氯酸中毒。
2.生理盐水PH为5.7，血浆为7.4,大量使用导致酸中毒。
3.生理盐水渗透压为308，血浆渗透压为209，所以液体复苏时可能导致渗透压增高，但是高渗性昏迷病人（血清钠浓度＞150mmol/L（150mEq/L）、血浆渗透压＞310mOsm /L），生理盐水钠154，渗透压为308，不会导致渗透压增高，因此渗透压高的病人，可以使用生理盐水。
4.钠离子是细胞外液的主要离子，晶体液中的钠主要分布在细胞外液，血浆占组织液的25%，因此输注的晶体液只有25%扩充血容量，75%扩充组织液容量，所以晶体液主要作用扩充组织液容量而不是血容量。
（2）林格液：
林格氏液比生理盐水成分完全，可代替生理盐水用。
在生理盐水中加入氯化钾及氯化钙，则为林格氏液。因为它是由英国生理学家“林格”所发明，所以称林格氏液，实际上就是通称的复方氯化钠注射液。
A：乳酸林格液
林格氏溶液的基础上再加入乳酸钠，则成为乳酸钠林格注射液，也称哈特曼氏溶液，每100 ml含氯化钙0.02 g，氯化钾0.03 g，氯化钠0.6 g，乳酸钠0.31 g。
B：醋酸林格液
为避免乳酸蓄积的副作用，1979 年国外推出醋酸钠林格液，与乳酸林格液相比，醋酸钠林格液的优势是醋酸的代谢对肝的依赖性较小。除肝代谢主途径外，少量醋酸根还可以在肾、心脏和肌肉细胞内直接转化为乙酰辅酶 A、进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水。因此，在休克和肝功能障碍甚至衰竭等危重情况下，输注醋酸钠林格液优于乳酸林格液。
（3）白蛋白：
白蛋白溶液是人体血浆白蛋白经过热处理后溶于生理盐水。扩张的血浆容量等于输液量，其容量效应在6h开始消散，12小时消失。
25%的白蛋白溶液是高渗液，扩张血浆容量是输液量的3-4倍。主要是从组织液中转移造成的。
白蛋白不能用于血液丢失患者的容量复苏，若将白蛋白用于低蛋白血症患者，会是液体从血液中转移到组织液中从而出现低血容量。
（4）羟乙基淀粉：
羟乙基淀粉（HES）类药品为血容量补充药，主要用于预防和治疗各种原因造成的低血容量。由于重症患者常会出现血容量不足，羟乙基淀粉（HES）常被用来进行液体复苏，其根本目标是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。还可以清除血液中的淀粉酶，其可以分解母体分子直至被肾脏清除。
2012 年 6S 研究表明，用 6% 羟乙基淀粉（HES）130/0.4 液体复苏的脓毒症患者较醋酸林格氏液有更高的死亡率 。
2012 年 CHEST 研究显示，通过羟乙基淀粉（HES）进行复苏治疗重症监护患者接受肾脏替代治疗的概率更高 。
2013 年 6 月，FDA 的安全通讯指出，危重成人患者（包括脓毒症患者及 ICU 患者）不应使用 HES，并且黑框警示 '增加死亡率和严重肾脏损伤'。
2013 年下半年，欧洲药品管理局（EMA）建议羟乙基淀粉（HES）类不再用于脓毒血症、烧伤和重症患者。
加拿大也建议羟乙基淀粉（HES）不再应用于脓毒血症患者、严重肝脏疾病患者和某些类型的肾功能损害患者。
2014 年 2 月，国家食品药品监督管理总局针对羟乙基淀粉安全性问题再次进行了分析和评估，评估认为含羟乙基淀粉类药品在特定健康条件的患者中存在着死亡率升高、肾损害及过量出血等风险。因此，国家食品药品监督管理总局提醒关注含羟乙基淀粉类药品安全风险。
（5）右旋糖酐：
右旋糖酐是血容量扩充药。这类药的某些高分子化合物能在相当时间内维持血液胶体渗透压而保持血容量。右旋糖酐随分子量大小而有所侧重。
由于分子量较大，不易渗出或排泄，静注后由于血液胶体渗透压升高，通过保持水分和从血管外吸收水分而达到扩充血容量的目的，疗效可维持12小时左右。主要用于低血容量性休克。
低分子右旋糖酐:因分子量较小，较易渗出血管外及排出体外，故扩容作用不很持久。但低右可附着在红细胞和血小板表面，能阻止红细胞叠连成串现象和血小板聚集，具有疏通微循环，防止弥漫性血管内凝血的作用。
6.晶体液好还是胶体液好？
胶体液相对于晶体液扩容效果更好，扩容时间维持更长，达到同样复苏效果用量更少。每输注１L晶体液只能补充200ｍＬ血容量，同时会由于循环中蛋白的稀释，导致血浆胶体渗透压的降低。为了达到和胶体液相同的扩容效果， 输注晶体液的量约为胶体液的3-5倍 。输注过多的晶体液又会引起组织间隙的水肿，造成不良后果。另外，人工胶体液与白蛋白相比有类似的扩容效果，但价格相对较低。在对严重脓毒症患者初期复苏进行研究的visep 试验中，羟乙基淀粉比乳酸林格液更快地达到目标中心静脉压，且平均中心静脉压、血氧饱和度更高。
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7.血压多少最好？
8.液体复苏的要求？
9.液体复苏的危害？
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