发热是手术后最常见的症状之一, 正常情况下, 其变化幅度在0 .5～ 1.0 ℃范围内, 超过 1℃, 就应加以重视, 并注意寻找原因。不少骨科医生把无菌手术后出现的体温升高简单归为“ 吸收热” , 常常会遇到许多难以解释的发热病例, 其实正确诊断和处理术后发热并不简单。
1.非感染性发热
1 手术反应热 手术反应热最为常见, 多在手术当天或第 2 天出现, 2 ～ 4 天后恢复正常, 体温通常不超过 38.5 ℃。 一般来说手术反应热的程度和持续时间与手术大小和损伤的程度有关, 其机理是人体遭受严重创伤或手术后诱发一系列复杂的神经-内分泌系统反应和代谢改变, 出现皮肤的血管收缩和代谢亢进, 过度产热和氧消耗增加, 此外损伤区血液成分及其他组织的分解产物吸收亦引起发热, 即“ 吸收热” 。 老人反应较迟钝, 体温升高不明显。 凡老人术后出现体温升高 1℃以上或一般术后 3 ～ 4 天仍发热应考虑并发感染的可能, 需仔细查明原因并治疗。 手术反应热一般无需特殊治疗, 常给予支持疗法和应用抗生素, 预防感染等并发症。
2 输血或输液反应热 输液、输血引起的发热并不少见,。 发热出现在输液、输血过程中(输液反应有时表现为群发性), 患者主要表现为突然寒战, 高热, 体温可达39 ～ 40℃, 严重者出现休克。 输液反应热的机制多是由:①输入液体质量不合格;②液体内加注药物质量不合格或配伍不当;③输液器具有质量问题;④输液环境或操作不当等原因导致外源性致热源入血激活白细胞释放内源性致热源引起发热。 输血热为输血并发症, 以非溶血性发热反应最常见, 其主要原因有:①致热源污染:如蛋白质、细菌代谢产物或死菌等污染保存液或输血用具 ;②免疫反应:病人体内有特异的抗体, 如白细胞凝集素、血小板抗体等, 对所输入的白细胞和血小板发生作用, 引起发热, 主要出现在反复输血或经产妇病人中。 出现输液或输血反应后, 立即停止输原药液或血液, 更换新液体和新输液器, 一般用 5 %葡萄糖维持静脉通路, 肌肉注射异丙嗪, 静脉注射地塞米松, 如有休克症状应抗休克处理,注意监测体温、血压、呼吸 、神志等变化, 直到反应缓解。
3 药物热 药物热较常见, 以抗生素类最多, 其次是结核药, 据报道药物热占不明发热的 3%～ 5 %, 随着新抗生素的不断问世, 药物热会不断增多。 本组发生药物热者 8 例,占 2 .4%, 均为抗生素所致, 其中头孢类 6 例, 青霉素类 2 例;6例为单纯发热, 1 例出现皮疹, 1 例淋巴增大。 发热出现在用药 5 ～ 10 天以后, 多为高热, 达 39 ℃以上, 一般情况良好, 无明显中毒症状, 无感染灶及其他可解释原因, 实验室检查 WBC正常或偏低(头孢类抗生素多有粒细胞减少的副作用, 停用抗生素后体温在 48 小时内迅速恢复正常, 再次应用又出现高热。 药物热的机制一般认为是药物引起的延迟性变态反应,抗原抗体复合物被白细胞吞噬, 释放内源性致热源导致体温升高。 处理措施为高热时给予物理降温, 并停止应用引起发热的药物。
4 深静脉血栓形成 骨科手术后, 深静脉血栓形成(DVT)发生率相对偏高, 有时伴有发热症状, 在本组发热病例中占 1 .2%。 据统计, 择期骨科手术 DVT 发生率约 52%, 急诊手术约 70 %。约 50 %的CVT 多发生在术后 24 小时, 85%发生在术后第 1 个 4 天内, 好发于下肢, 特别是髋、膝等下肢手术,左侧明显多于右侧。血栓单纯发生于髂股静脉时, 可在患肢肿胀疼痛同时, 伴有发热, 体温多不超过 38.5℃。若血栓阻塞患肢整个静脉系统 , 同时引起动脉强烈痉挛者, 即形成股青肿。 可有剧烈疼痛, 下肢青紫, 体温多超过 39 ℃, 往往出现静脉性坏疽。 DVT 发病三大因素为血液缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。 本病预防为主, 现研究显示, 应用低分子肝素皮下注射有显著预防效果。 治疗上非手术疗法包括一般处理和溶栓、抗凝、祛聚疗法;手术一般用介入取栓或溶栓术。
5 脱水热 骨科临床脱水热并不多见, 本组中占 0.6 %。易发生于小儿, 多在夏秋季, 由于术前禁食、过度出汗而补液不足等原因, 患儿出现高热, 烦躁, 口渴, 尿少而黄, 体检正常,血清钠、氯偏高, 补足液体后体温恢复正常, 即可诊断。 其机制与小儿相对需水量大及体温调节中枢发育不完善有关。 处理以预防为主, 轻者只需喝足开水或果汁, 症状即可完全消除, 重者给予适当静脉输注 1/ 3～ 1/4 减张液体。
2 感染性发热
1 感冒 在住院期间患者感冒性发热时有发生, 本组占1 .5%。 骨科手术时, 术野消毒, 裸露时间长, 或术后疼痛而汗出受风, 均可导致感冒, 出现体温升高, 患者多同时有鼻塞、流涕、咽干、咽痛等上呼吸道症状和头痛, 排除其他感染性疾患后即可确诊。 主要采用休息, 多饮水, 解热镇痛及抗感染等支持与对症治疗。
2 切口感染 切口感染是感染性发热的另一种常见的原因, 本组占 0.9 %。 诊断要点是手术后 3 ～ 5 天体温恢复正常后, 再度发热, 或体温升高后持续不退, 伴切口皮肤红、肿、压痛, 疼痛加重, 缝线处可有脓性渗出液, 血象检查可见WBC 升高, 中性粒细胞增多。 高危因素有肥胖、并存感染灶或糖尿病、术前住院时间过长、术野污染、广泛用电凝、切口内注射肾上腺素等。 一旦出现切口感染化脓, 应酌情拆除缝线,彻底引流, 做细菌培养加药敏试验, 合理选用有效抗生素, 并及时处理合并症, 如糖尿病、低蛋白血症。
3 肺部感染 肺部感染引起的发热多见于老年人(本组占0 .6%), 常发生在手术后 1 ～ 3 天, 患者咳嗽、气促、体温升高、心动过速、肺底部罗音, 呼吸音减弱或听到支管呼吸音, 中性粒细胞增多, 胸部 X 线平片可见肺实变区。 高龄患者、长期吸烟、有慢性呼吸道感染或采用吸入麻醉、以及胸腹部大手术者容易发生。 由于痰多, 术后疼痛影响咳痰, 易并发肺不张,继而感染形成肺炎或肺脓肿。治疗最基本的方法是鼓励并协助患者咳嗽排痰, 作间断深呼吸, 使塌陷的肺泡重新膨胀, 同时使用足量抗生素。严重痰阻时, 可作气管内插管吸痰, 间歇吸氧, 甚至气管切开。
4 尿路感染 由于双、三腔尿管的广泛使用, 对尿道感染的重视性提高, 严重的尿路感染在骨科已十分少见, 本组仅占 0.3%。 尿路感染常见于留置导尿 、女性或前列腺肥大患者, 患者手术后全身抵抗力低、尿路梗阻是发病诱因。 患者发热伴有明显尿频、尿急与尿痛膀胱刺激症。 根据感染部位如肾、膀胱、尿道、前列腺的不同, 可有相应症状, 血象有 WBC 升高, 尿液检查有红、白细胞, 细菌培养阳性。 治疗采取休息、补液、应用广谱抗生素或尿液培养选用抗生素。此外, 还有一些其他可能发热构成因素, 如颈髓损伤后植物神经系统功能紊乱、颅脑体温调节中枢功能失常、褥疮、风湿病、肿瘤、甲亢等原因皆可以出现体温升高, 但本组尚未发现, 故未做论述, 临床需注意鉴别。
总之, 发热是骨科手术后的常见症状, 也是影响住院天数的一个重要因素, 其原因复杂, 临床骨科医师应拓宽知识面, 仔细查体, 认真分析, 以作出正确诊断和处理
联系客服
