作者：徐伟(江苏省南京鼓楼医院)乔青(江苏省南京鼓楼医院)
当今的心脏起搏技术已经非常成熟，成为一项广泛应用的介入治疗手段，不少县级医院都具备进行埋藏式起搏器治疗的能力。然而，如何为患者选择最适合其病情的起搏器仍然让不少心脏起搏医师感到困惑。本文将针对不同起搏适应证如何选择心脏起搏器作一总结，与大家分享
一、 病态窦房结综合征
病态窦房结综合征具体表现为窦性停搏、窦房阻滞、慢快综合征、变时功能障碍四种情况中的一种或数种组合。病态窦房结综合征患者如果不合并房室传导障碍，理论上可以选择心房单腔起搏器。但是病态窦房结综合征患者中有一部分已经存在或者将来会发展为双结病变（窦房结和房室结），因此除非经济确实不能承受双腔起搏器的费用，一般建议首选双腔起搏器，最好选择带有频率应答功能的起搏器。单纯变时功能障碍的患者如需起搏治疗，建议一定要选择具有频率应答功能的双腔起搏器。
二、 房室传导阻滞
房室传导阻滞患者一般建议选择双腔起搏器以保证良好的房室同步性，如果合并窦房结功能障碍，建议首选带有频率应答功能的双腔起搏器。只有在患者经济条件差，确实无法承受双腔起搏器费用的情况下，才建议其选择心室单腔起搏器。
三、 持续性心房颤动伴缓慢心室率
对于持续性心房颤动伴缓慢心室率患者，首先应除外是否存在地高辛、beta受体阻滞剂用药过量等可逆性因素。在排除上述可逆性因素后，才建议植入起搏器治疗，对于这部分患者即使植入双腔起搏器也无法实现房室同步，所以只建议选择心室单腔起搏器。
四、 颈动脉窦高敏综合征
心率突然减慢是引起颈动脉高敏综合征患者出现头晕、黑朦甚至晕厥的主要原因。由于颈动脉窦高敏综合征患者植入起搏器后起搏比例不高，起搏器仅在特定情况下工作，因此选择心室单腔起搏器或双腔起搏器都是合理的，一般不建议选择心房单腔起搏器。由于这部分患者发病时心率突然下降，必须选择具有频率骤降反应功能的起搏器。
五、 血管迷走性晕厥
血管迷走性晕厥分为血管扩张型、心脏抑制型以及混合型。血管迷走性晕厥患者主要通过避免特定环境诱因来进行预防。临床上只建议那些反复发作晕厥并具有潜在风险的心脏抑制型或者混合型患者接受起搏器治疗。起搏器治疗对于单纯血管扩张型患者无效。对于需要植入起搏器的血管迷走性晕厥患者，预期起搏比例不高，可以选择心室单腔起搏器或双腔起搏器，一般不建议选择心房单腔起搏器。对于这部分患者，为防止心率突然减慢，必须选择具有频率骤降反应功能的起搏器。
六、长QT综合征
长QT综合征分为原发性长QT综合征和继发性长QT综合征。对于原发性长QT综合征中的LQT1、LQT2，由于尖端扭转型室速发作与交感神经兴奋高度相关，首选大剂量beta阻滞剂治疗。对于继发性长QT综合征患者，首先消除引起QT间期延长的诱因。对于尖端扭转型室速反复发作或曾出现心跳骤停的患者，首选ICD治疗。临时起搏治疗提高心率、缩短QT间期可用于长QT综合征患者出现电风暴时的抢救。埋藏式起搏器不作为长QT综合征治疗的首选。仅在部分先天性长QT综合征患者确实无法承受ICD费用的情况下，与beta阻滞剂联合应用以减少室速发作。用于治疗长QT综合征时，由于预期起搏比例高，不建议首选心室单腔起搏器。
七、肥厚梗阻性心肌病
起搏器一般不作为肥厚梗阻性心肌病的首选治疗，仅在因心动过缓具有埋藏式起搏器适应证的情况下作为首选。并且，术前必须进行心律失常性猝死的危险分层，对于高危患者，建议首选ICD。肥厚梗阻性心肌病患者植入起搏器，心室电极建议放置在右室心尖部，而不是流出道间隔部或希氏束旁。术后尽可能保证最高比例的心室起搏以人为造成左右心室失同步、室间隔与左室后壁失同步，从而减轻左室流出道在收缩期的狭窄程度。
八、伴有轻中度左室功能不全或左室扩大的常规起搏器适应证患者
对于因病窦综合征或房室传导阻滞、心房颤动伴缓慢心室率具有常规起搏器适应证的患者，如果存在轻中度左室功能不全或左室扩大，建议首选CRT治疗已防止左室扩大、左心功能不全进展。如果患者经济确实不能承受CRT的费用，采用普通起搏器进行右室流出道间隔部起搏或希氏束旁起搏也是合理的。
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