【分享交流】输血前评估和输血后疗效评价及输血病程记录规范

       开展临床输血效果评价目的在于监管医院临床用血各项管理制度的执行情况，促进临床输血管理目标的顺利实现，进一步提高医院临床科学合理用血水平。

    根据2019版浙江省综合医院等级评审标准（浙江科学技术出版社） 三类指标（评价指标）里中多出提到临床输血评价制度，其中第四点“医疗质量、安全管理与持续改进”第（十九）输血管理与持续改进目录中第4.19.2.C.2明确提出“有临床用血管理制度。内容包括用血申请分级管理、血液发送和输血核对制度、临床用血评价及公示制度”，第4.19.3.1C.2明确指出“临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩与用血权限的认定有管理规定，并严格执行”。

       为使临床医生更好的理解输血效果评价的意义和更规范的书写输血效果评价及完善输血病历病程记录等，金华输血信息平台输血君认真翻阅一些专家或者其他同行整理的输血效果评价的介绍及模板，不是标准答案，但是非常值得学习和借鉴，在此分享给各位同道，以作参考！望各位收藏，点赞。如有更好建议欢迎留言。（认真看哦，PPT后面有经典病程录模板分享）

     以上PPT分享来源于输血人，仅供学习参考。下面我们再分享几个经典病程记录模板希望对大家有所帮助。

        按照《临床输血技术规范》的要求，输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段，也是输血合法合理的重要依据。

        一、输血病程记录要有输血前评估意见。 

        二、输血病程应记录输血风险告知，征得患者或家属同意并签署输

血治疗同意书过程。 

        三、输血病程记录应包括输血方式的选择，如自体输血、输异体血、

或自体+异体血输注等。 

        四、输血病历记录须书写完整详细，至少应包括输血的原因，输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，有无输血不良反应，输血反应处理等内容。 

        五、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述，至少应包括血红蛋白回升情况，病人体征，输血对病人病情的作用等内容。 

        六、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的病人出血量与输血量要与输血病程记录中相一致，不能有误。同时输血量要与发血量一致。

输血病程记录部分模板参考

首次输血病程记录

患者［日期］查血常规：红细胞        ×10¹²/L，血红蛋白        g/L，血小板        ×10⁹/L，白细胞        ×10⁹/L。血红蛋白低于        g/L，血小板低于        g/L。患者为[诊断]，在治疗期间，为[纠正贫血] [其他输血目的]，今日给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于 [输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。  

再次输血病程记录

患者［日期］查血常规：红细胞        ×10¹²/L，血红蛋白        g/L，血小板        ×10⁹/L，白细胞        ×10⁹/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。考虑患者为[诊断]，在治疗期间，[输血补充成份]还是明显偏低，为避免患者病情加重，危及生命，今日继续给予[血型][血液成分][用量]，静点。于[输血开始时间]开始输血治疗，于[输血结束时间]输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，明日复查血常规后，评估此次输血效果。

输血疗效记录 

患者［日期］查血常规：红细胞        ×10¹²/L，血红蛋白        g/L，血小板        ×10⁹/L，白细胞        ×10⁹/L。从以上检测结果分析，［日期］输血后，[血红蛋白][其他检测指标]，均[有所][无]改善，可确认为输注血液成份[有效][无效]。

手术前病程记录 

术前由于患者[贫血][其他输血原因]，患者术中出血量［ ］，术前查血常规：红细胞        ×10¹²/L，血红蛋        g/L，血小板        ×10⁹/L，白细胞        ×10⁹/L。，提示[贫血][其他输血原因]，根据上述情况，故准备[血型][血液成分][用量]，患者于术中[输血开始时间]开始输血。15分钟无不适，继续输注血液，输血过程中无不适，术中输血[已完毕][未完毕]，[带回病房继续输血]。[输血结束时间]输血完毕。输血后血压BP        mmHg，心率        次/分，呼吸        次/分。输血后血压平稳，输血效果良好，术后注意患者切口引流量，复查血常规红细胞        ×10¹²/L，血红蛋白        g/L，血小板        ×10⁹/L，白细胞        ×10⁹/L。       

（输血）抢救记录 

[抢救开始时间]患者出现[临床症状]，血压BP      mmHg，心率       次/分，呼吸       次/分，呈窦性自主心律，立即给与[抢救手段]，同时给予[血型][血液成分][用量]。至[抢救结束时间]患者恢复窦性心律，血压BP         mmHg，心率        次/分，呼吸        次/分，患者出现四肢自发性活动，测[血常规、血气分析][其他检查项目]基本正常。

输血反应病程记录

 患者于今日输[血型][血液成分][用量]，输血开始于[发生输血反应时间]，患者出现[寒战][皮疹][其他输血不良反应症状]，立即停止血液输注后，同时给予[治疗药物]，病人情况有所改善。分析其输血反应原因：暂停血液成分输注，密切观察患者各项生命体征。

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