急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊治常规

（一）定义

1. 有明确诱因，新发或原有呼吸系统症状加重后1周内发病。

2. 胸部X线平片/胸部CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3. 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查（如超声心动图）来评价心源性肺水肿。

4. 低氧血症：根据氧合指数（PaO₂/FiO₂）确立ARDS诊断、并将其按严重程度分为轻度、中度和重度3种。所在地海拔超过1000米时，需对PaO₂/FiO₂进行校正，校正后的PaO₂/FiO₂＝（PaO₂/FiO₂）×（所在地大气压值/760）。

轻度：200 mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300 mmHg（PEEP≥125pxH₂O）

中度：100 mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200 mmHg（PEEP≥125pxH₂O）

重度： PaO₂/FiO₂≤100 mmHg （PEEP≥125pxH₂O）

（二）ARDS与心源性肺水肿的鉴别诊断

（三）治疗常规

1. 原发病的治疗

是ARDS患者治疗基础，应尽快寻找原发病并予以彻底治疗。感染是ARDS的常见原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并发感染，所以除非有明确的其他原因，所有患者都应怀疑感染的可能。治疗上宜选择广谱抗生素。

条件允许，在与家属充分沟通知情同意后，应积极进行床旁支气管镜、CT等检查，协助明确病因、判断病情。

2. 纠正缺氧

采取有效措施，尽快提高PaO₂。一般需高浓度给氧，使PaO₂≥60mmHg或SaO₂≥90%。轻症者可使用面罩给氧，但多数患者需使用机械通气。

3. 机械通气

一旦诊断为ARDS，应尽早进行机械通气。轻度和部分中度ARDS患者可试用无创正压通气（NPPV），无效或病情加重时尽快气管插管行有创机械通气。目前，ARDS的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括给予合适水平的呼气末正压（PEEP）和小潮气量。

1. PEEP 的调节应注意：①保证足够的血容量以代偿回心血量的不足；同时不能过量，以免加重肺水肿。②从低水平开始，先用125px H₂O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO₂大于60mmHg而FiO₂小于0.6。一般PEEP水平为8～450pxH₂O。

2.小潮气量，初始设置可6ml/kg理想体重，根据平台压具体调整潮气量，通常约6～8ml/kg，旨在将吸气平台压控制在30～875pxH₂O以下。如患者肥胖、腹压高、胸水或限制性胸廓畸形，平台压可适当放宽。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO₂潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.20～7.30）。ARDS患者选择通气模式尚无统一的标准，压力控制通气较容量控制通气更常用。其他可选的通气模式包括双相气道正压通气、压力释放通气等，并可联用肺复张法（recruitment maneuver）、俯卧位通气、转上级医院行ECMO等以进一步改善氧合。

4. 液体管理

在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，宜轻度负平衡。

5. 其他治疗

糖皮质激素、表面活性物质、鱼油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治疗价值尚不确定。