急性左心衰诊疗常规

（一）、急性左心衰的病因：

1. 心肌收缩功能障碍（急性心肌梗死、急性心肌炎、突发恶性心律失常等）；

2. 急性心脏前负荷过重（急性瓣膜功能障碍、输液过多过快等）；

3. 急性心脏后负荷过重（血压突然升高、情绪激动交感兴奋等）。

(二)、慢性心衰急性发作的诱因：

1. 肺部感染

2. 心律失常

3. 输血输液过多或过快

4. 劳累过度

5. 妊娠和分娩

6. 贫血和出血

7. 其他：如；肺栓塞、电解质紊乱和酸碱平衡失调；酸中毒等。

（三）、诊断

1. 临床表现：

病人常突然感到呼吸困难，烦燥不安，端坐呼吸，频频咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫样痰，严重时可有大量泡沫样液体涌出。严重时可出现大汗淋漓，四肢湿冷，意识淡漠甚至昏迷。两肺满布湿罗音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。

2. 心源性休克的主要表现：

（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg 以下，或原有高血压的患者收缩压降低40mmHg，且持续30 分钟以上。

（2）组织低灌注状态，可有：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；

②心动过速>110 次/分；③尿量显著减少（<20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。

（3）低氧血症和代谢性酸中毒。

（4）血流动力学障碍：心脏排血指数CI ≤ 2.2 L/min.m²。

3. 常规检查和病情评估：

（1） 心电图、胸片、超声心动图、血常规、血生化、hs-CRP、BNP或NT-proBNP、心肌肌钙蛋白T或I等心肌坏死标志物和血气分析等。

（2）急性左心衰竭严重程度分级：主要有Killip法(表1)；Forrester法(表2)；和临床严重程度分级(表3)三种。

（四）、治疗：

1. 治疗原则：（1）去除或控制诱因；（2）降低左室充盈压；（3）增加左心输出量；（4）减少肺泡内液体渗入，保证气体交换。

2. 具体措施：

（1） 坐位或半卧位，双腿下垂，减少静脉回流量；

（2） 给氧：常规先鼻导管或面罩给氧，无效而临床症状重氧分压低者可无创通气加压给氧：即使用PEEP或CPAP，不仅能纠正缺氧，还可减少静脉回心血量降低前负荷，减少左室跨璧压降低后负荷从而纠正急性左心衰；

（3） 镇静：无明显CO₂潴留患者可静脉注射3～5mg吗啡；

（4） 茶碱：静脉注射氨茶碱0.25g，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，还可能增强心肌收缩，扩张周围血管，降低左室充盈；

（5） 正性肌力药物：

洋地黄类药物（适用于伴有快速心室率的房顫患者发生的左室收缩性心衰）：西地兰，0.2～0.4mg静脉缓推，2小时后可重复一次，24小时总量不超过1.2mg；

多巴酚丁胺，2～20最/（kg洠椀渀）静脉滴注；

左西孟旦，12～24最/kg，缓慢静脉推注，继以0.05～0.2最/（kg洠椀渀）静脉滴注；

（6） 利尿剂：多静脉给予作用快而强的襻利尿剂如速尿、托拉塞米等，以快速减少血容量，降低心脏前负荷；

（7） 血管扩张剂：静脉泵入硝普钠、硝酸甘油等以降低心脏前后负荷，但需注意可导致动脉血压降低（血压维持在100/60mmHg以上为宜），必要时可与多巴胺等血管活性药物联用；

硝酸甘油，以5-10最/min开始，维持量为50-100最/min

硝普钠，初始量16最/min，严密观察下逐渐增至50-100最/min。

（8） 其他治疗方法：主动脉内球囊反搏(IABP)、NIPPV无效时转换IPPV，床旁血滤（CRRT）等。