止嗽散
而它这个风,治风化痰,这里所说的风,是针对它症状里边的咽痒咳嗽,痒属于风,从这角度而言的。同时它又感受了风邪,虽经解表,或者解表不彻,外来的风邪未尽,已经不多了,从这外来由风邪引起,以及症状上咽痒咳嗽来判断,把它归类归在治风剂。但总体上,它和表证引起有关,而且本身这个方是从完全的证候来讲兼有一定的表证,所以还是把它放在解表剂里,辛温解表。从整个药来讲,略偏一点温性。所以说明一下这个分类,讨论得很多。
这个方因为它原来用散剂,从原书来讲,因为程锺龄这个医家,他有很多特点,有些我们要根据这医家的特点,他又是个理论家,很重视中医理论,而且总结方面做了很多工作,我们前面讲到八纲,八法,可以说从《内经》提出的治法,张仲景建立了辨证论治,奠定了基础,到他这里在理论归纳上,为后世的学员的学习,确实创造了很多条件。在理论的规范总结方面,现代学习中医,治法方剂里的八法,病机学习当中的八纲,都是十分重要的。他又是个临床家,《医学新悟》里,那部头虽然不大,有很多好方子。我们这教材也收了一些他的方。所以他既是个理论家,又是个临床家。他喜欢研究一些共性规律,从理论上和从他处的很多方里,研究一些共性规律。你看这个方就很典型。当初他生活的时代,虽然然是清代,而且前半期,局部地区也遇到一些兵荒马乱。因为内部的一些动荡,或者局部地区的起义,或者统治集团内部的一些争斗,老百姓也有的流离失所,这种情况下就对于疾病,比如外感以后不能得到及时治疗,这种情况很多,所以他就观察,引导很多人,感冒以后咳,感冒可能是不药而愈,拖一拖好了,咳嗽延续很长时间。他就研究很多共性,制定止嗽散。这止嗽散他是广为普送,拿来给流离失所的人,他做好事,送给人家吃的。所以他用药当中,尽可能照顾很多肺脏的共性,药物经过精细的选择,所以很具有人民性的。就是说普遍性使用的。他提到治诸般咳嗽,是各种咳嗽,这主要还是外感中的各种咳嗽。他当时针对的属于战争恐慌,那种情况下外感解表不彻,或者不药而愈这种普遍使用的。所以要了解一下这个背景。
止嗽散分析
君
百部
紫菀
温而不燥,润而不腻,止咳化痰,新久咳嗽皆宜
臣
桔梗
白前
一宣一降,化痰止咳
佐
荆芥
陈皮
疏风解表
理气化痰
使
甘草
合桔梗利咽止咳,又可调和诸药
这个方里边,君臣佐使的总结,各个教材有点差别。主要差别在君臣药。五版教材,还有一些教材把桔梗、白前作君药的。相应的百部、紫菀做臣药。六版以后,百部、紫菀做君药,桔梗、白前作臣药。这个立足点不同。实际上这几味药都是很温润和平的。以桔梗、白前做君药主要考虑的是他出发点指的,它主要是肺气不宣,宣降肺气。特别是很多外感以后引起的肺气不宣,桔梗、白前总体从药物性质,寒凉属性来讲,结合一些偏平性的,桔梗开宣肺气,也能有一定的化痰作用,白前降肺气,两味相配,一升一降,体现出宣,对肺气来说,一宣一降,能够化痰止咳,也是常用的。百部、紫菀的使用,是由针对这两味药适应面很广来的。第一个特点,它都可以用于新久咳嗽,外感咳嗽常配,病程较短的,内伤咳嗽病程较长的,这两个药也常配,也常使用。
百部平性,紫菀偏温,它既能入气分,又能入血分,温而不燥,温润。它和冬花有一点差别。所以不管是寒热咳嗽,配伍得当,这两个都能使用,都常用的。温而不燥,温润,所以说它和平。温而不燥,润而不腻,新久咳嗽皆宜,止咳化痰常用的。所以君药、臣药的相配,就成为方中一个主体,这四味药有很多共性。经过这个选择,因为它不是针对某一个病人,一个病人在使用,普遍的经外感之后,留下肺气不宣,以宣降肺气为主要治疗目的,这个用药。
佐药,荆芥,《伤寒门》里的方,是它有荆芥了。荆芥辛而微温,但也有现在中药书里说到它偏平性,但总体上公认辛而微温,恰恰是这辛温解表药当中最和平的,起到一些疏风解表的作用。
用陈皮理气化痰,考虑到肺气不宣以后,多少会产生痰。陈皮理气而能化湿,有助于化痰,防止产生痰阻气机,更不利于肺气的宣降,这是佐药。
甘草可以看做使药,又兼佐药的作用。功兼佐使之用,它既可以和桔梗利咽止咳,桔梗甘草汤,《伤寒论》上有桔梗甘草汤,结合以后是我们清利咽喉常用的一种基本组合。甘草也能调和诸药。
配伍特点
所以这个方从用药来讲,有它的一个特点,温润和平,用药配伍的这个特点,温而不燥,润而不腻,散寒不助热,它有一点散寒作用,解表不伤正。用他自己归纳的配伍特点,它是 “温润和平,不寒不热,既无攻击过当之虞,大有启门驱贼之势。〞这是一个比喻,也就是祛邪方面来说,祛邪方面力量并不大,不会攻击过当,稍微疏散风邪,而且它在运用当中也明确的反应出,表邪没有了,荆芥就不用了。大有启门驱贼之势呢,这并不是说的散表邪力量很强,而是说表证之后留下的咽痒咳嗽时间较长的,它的效果很好,大有恢复它肺气宣降的意思。这是《医学心悟》里,程锺龄自己对这个方的一个评价。这段话后来很多医家也都引用,认为治疗肺脏病变,特别是外邪引起的肺脏病变,特别要注意这个用药。所以温润和平,不寒不热就成为后来针对肺脏的生理特点用药的一种标准。大家崇尚的推崇提出来的理想状况,肺的用药要这样。
从这个方也充分体现出,针对肺脏生理特点,肺为娇脏,用药要温润和平,不寒不热,后来一般都这样看法。它针对的肺为娇脏,那它为什么娇?娇在哪里?娇应该说是易伤难愈,历来对肺脏研究,因为过去对肺脏的娇脏易伤难愈,有一些医家也提到过,但从用药上,治法上,琢磨研究到这个时候比较公认,所以后来的肺为娇脏之类,在清代这方面治法的研究总结就比较多了,所以对肺脏用药特点,肺脏生理特点,在临床上的落实,程锺龄挺有贡献。
肺为娇脏,反映在易伤难愈。为什么易伤?为什么难愈?易伤,过去一般认为肺为华盖,其位最高。有两方面因素最容易伤损它。一方面中医学把疾病分为外感内伤,外感疾病肺卫首当其冲。一大批表证、外感病首先伤的就是肺,这个方面比例就很大了,是它易伤的一方面。,第二方面呢,肺为华盖,其位最高,其它诸脏发生病变,不管寒热,容易熏蒸华盖,累及肺脏。内伤病经常各脏都容易影响它,不管寒证热证。拿寒证来说,脾和肾为主,往往脾胃有寒证,很快引起脾肺的寒证。从母病及子的角度,这是多见。所以在治疗这一类往往是脾肺同治的。肾的话,肾为水脏,阳气不足,一有寒像往往造成水液不化,而水寒射肺是常见的。热盛里的熏蒸也很多,不管实热虚热。所以古人总结到这一点,而且肺脏得病自身很难,比较难找出路。张景岳形容它,肺为华盖,其位最高,虚如风草,下无透窍。熏蒸上去,找出路,用药物调理,这些就是说易伤难愈,用这个来比喻易伤难愈,来形容肺脏。
古人说肺脏属于金,脏像每一脏都有它的性质特点,根据性质特点推导出它的发病特点。当然它是肺卫,人体之屏障,所以肺多表证,也是易伤呀。难愈里头,它不耐寒热,过去强调的。所以用药不寒不热,就从这个来的。不耐寒热呀。有寒热熏蒸华盖,它就继发病变多。形容水冷则金寒。火行则金灼。水冷,一个金属的调羹和一个陶磁的调羹,加热到同样温度,丢在水里,遇到冷水或者遇到热水,都放在冷水里降温来说,金属最快,对寒很明显,金属调羹和陶瓷的调羹同时加热的话,谁最先烫手?还是金属的,对热也最敏感,所以不耐寒热。因此选用药物要温润和平,不寒不热。
在这个时代,从理论到临床归纳出一套对肺脏的特点,实际上就是说,肝心脾肺肾的治法,在历史上,也是像前面我们谈到一些,麻桂剂,羌防剂,它有一个逐渐前进、成熟的过程,理论实践配套的过程。所以从止嗽散的学习,既要学这个方,同时要体现出肺脏的治法特点,用药特点,来指导用其它时代的一些方的时候,也有这种指导意义。
临床应用
辨证要点
在运用当中,它咳嗽、咽痒,单用这个方并不强调痰多,咳嗽咽痒,可以有微恶风发热,里证不明显,所以苔还是薄白的。但是这种咳嗽呢,痰并不多,痰多就要加减加味了。
痰不多的要和这种肺热咳嗽、阴虚咳嗽区别,遇到那种情况,当然是病机迥然不同,应该又用另外的药。
随证加减
咽痒咳嗽:加防风、苏叶、生姜。
痰黏难咯:加半夏、茯苓、桑白皮。
肺燥干咳:加瓜蒌、贝母、知母。
这个方对于还存在一点外邪咽痒咳嗽,因为它治诸般咳嗽,根据具体性质的差异来加减。如果表证重,当然荆芥不够了。常用的比较平和的药,可以增加散表作用,选药很重要。像防风这些不燥,风中润剂。苏叶也是有这种透表,同时又走气分,又走血分,又很平和,自身还能理气。生姜在散表药当中也是比较平和,而且还能和胃。
如果痰虽然不多,但是有,咳痰难咯的一般来说,要考虑到增加化痰能力,而且防止痰郁化热,半夏、茯苓、桑皮。桑皮是可以清肺降肺气。
肺燥咳嗽,那指的干咳,或者痰很少,难以咳出,那用润肺化痰方面的药物。
这是常见的几类加味方法。但有的说,肺热重,这个方不是,有的教材是各种情况加味都列出来,但实际上这肺热重,另外选方,用这个方加的多了以后,就不是这个剂了。它不适宜以肺气不宣为主要病机,邪热壅肺,或肺热这一类的,肺中伏火等等这一类它是主要病机。
辛温解表的方,我们就用六个方,代表了各种情况的各类治法。应该说,解表是一大门类,辛温解表又是历朝历代总结了很多方,不可能把它讲完。根据每一个方,主要体现的治法,用药特点,同时还有不同时代习惯用的这些不同。
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