中医医案（04）咳嗽治不好？你与名医的差距或许就是几味药！

案1

乙丑年十一月十一日，李，三十八岁。

脉弦细而沉，咳逆倚息不得卧，胸满口渴，

用小青龙汤去麻黄、细辛。

桂枝六钱，小枳实七钱，白芍四钱，干姜五钱，半夏一两五钱，五味子二钱，茯苓一两，广皮三钱，炙甘草三钱，煮四碗，分四次服。

十三日服前方已效，但喉哑知渴，脉见微数，为痰饮欲去，

转用辛凉开提肺气法。

蜜汁麻黄三钱，石膏八钱，杏仁五钱，半夏三钱，苦桔梗三钱，生甘草三钱，广皮一钱，煮三杯分三次服。

---《吴鞠通医案·痰饮》卷三

 

案2

周某某，女，57岁，1989年9月6日初诊。

咳嗽二十余日，痰多而黏稠，汗出微喘。患者平素大便偏干，四五日一行。今日咳甚之时，反见大便失禁自遗。问小溲则称频数而黄。舌红，苔滑，脉来滑数。

证属热邪犯肺，肺与大肠相表里，下连于肠，迫其津液使其传导失司，则见失禁之象。

治以清热宣肺止咳为要。

处方：

麻黄5g 杏仁10g，炙甘草6g, 生石膏30g，芦根30g，葶苈子10g，枇杷叶15g，竹茹15g，苡米30g。

服药七剂，咳嗽之症大减，遗矢之症已愈，口又见干渴，大便转为秘结，乃与宣白承气汤：

生石膏20g，杏仁10g 栝蒌皮12g，大黄2g，甜葶苈10g，花粉10g，枇杷叶10g，浙贝10g。

三剂而病愈

---《刘渡舟验案精选》

【解析】

案1，寥寥几字，记载不多，但却都是具有诊断和鉴别诊断价值的症状，有值得细细品味之处。

患者38岁，于秋冬患咳嗽，初诊见咳逆倚息不得卧、胸满，脉象弦细而沉，此为寒邪闭肺症状明显，使用小青龙汤颇为合适，以宣肺蠲饮。但并未照搬原方，而是考虑到“口渴”症状存在，故去麻黄、细辛，以防温化太过。

服药二剂后，疗效确凿，但症状已经发生了变化，出现“喉哑口渴”，脉也转为微数，吴鞠通用药的巧妙之处就在于不拘泥于一方，随症加减，为防止化热，重新确立了辛凉宣肺的治法。

案2，特点在于“咳而遗失”。《素问·咳论》指出：“五脏之久咳，乃移于六腑……肺咳不已，则大肠受之，大肠咳状，咳而遗失。”

本案患者咳嗽二十日不愈，大便素常偏干，久咳之余，大便反见失禁，足见肺气的宣降失常，影响了大肠的传导功能。此“肺咳不已，大肠受之”之证也。又脉证所见，为一派热邪壅闭肺气之象，故治急当清泄肺热，力使热清气平而咳止。肺气一通，则大肠自不受邪扰。

所用方药为麻杏石甘汤，尤其是麻黄配石膏，用于清宣肺热，疗效客观。加芦根、葶苈子、枇杷叶在于润肺肃肺，方更妙在苡仁一味，既可清肺中之痰结，又可祛大肠之湿气，为太阴阳明，脏腑两顾之品。

大便干时，又用宣白承气汤，其总在肺与大肠并调，上下表里同治之义。

【思维扩展】

“咳而遗失”，你是不是第一反应：失于固摄，责之脾肾？？

切勿惯性思维，绝非全因脾肾亏虚而致，不能全以固摄补益药治之，亦有可能因热毒炽盛、中气下陷等所致。

▪ 短短医案，可见大医治病，谨守病机，知微见著，司外揣内。

吴鞠通虽为温病医家，并非方药一派寒凉，用药层层递进，有进有退。

▪ 外感咳嗽，症状变化快，“口渴”、“咽痛”、脉浮或沉、舌苔如何，皆是辨别寒与热的关键。

▪ 中医汤药，不必拘泥于一日两次服，根据疾病缓急，外感病也可频服，起效更快。

【回归经典】

麻杏石甘汤（《伤寒论》）

【原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【组成】麻黄四兩，去节，杏仁五十个，去皮尖，甘草二兩，炙，石膏半斤，碎。

【煎服法】上四味，以水七升，煮麻黄，減二升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓。温服一升。

宣白承气汤（《温病条辨》）

【原文】喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。

【组成】生石膏五钱，生大黄三钱，杏仁粉二钱，栝蒌皮一钱五分。

【煎服法】水五杯，煮取二杯，先服一杯，不知再服。