小案两则赏析
鄙性常山野，尤甘草舍中。
钩帘阴卷柏，障壁坐防风。
客土依云实，流泉架木通。
行当归云矣，已逼白头翁。
案一：寒饮直中
洪** 35y 女
2018.10.29
六月饮冷，次日始胸闷气短身乏，慢性咽炎反复，咳嗽咽痒
刻诊：怕冷，唇色发黑，心慌头晕无眩晕，略感头重脚轻，无僻地感，久坐则不适头晕
大便日一行，成形而畅，寐差。月经量减，无血块，不痛，经行5日，LMP：10.8
脉左虚数右细紧数，舌淡红苔薄白腻两侧白涎边齿印
附子9 细辛6 生麻黄6 桂枝18
炒甘草9 泽泻30 生白术12 厚朴12
姜半夏9 茯苓30 远志18
五剂
2018.11.5
怕冷明显缓解，自诉半身以上觉热，心慌未现，寐佳
头晕仍有，服药后咽中清凉感
脉已起，仍偏紧，唇色仍发黑，舌如前。
附子9 细辛6 生麻黄6 党参12
干姜12 生白术12 炙甘草12 桂枝18
当归9
七剂
今日三诊，基本上症状都消除了，本次经行月经的量也恢复到以前，唯独只剩下一个头晕，稍低头则作，原本也有颈椎病，所以考虑还是颈椎引起的，上针灸。
很遗憾，照片的颜色都太亮了，看不出唇色的黑和舌头的颜色
按：
这个病人服药后症状缓解很多，诸症大减，半身以上、手足皆热，心慌无，头晕仍有，寐佳，乏力改善明显
有一个比较有意思的反馈，咽部有清凉感
在这些症状缓解的基础上仍然还有头晕，询问病史便考虑可能是颈椎引起，则另针刺以治之。
初诊予麻附辛合苓桂术甘合泽泻汤，还加了半夏厚朴，取半夏厚朴汤之意。
当时刚看完病人还跟其他人聊了一下这个案，应该可以下手的角度还蛮多的，病因症状都很典型。
饮冷所致，刚开始说应该是一个比较典型的寒邪直中，中的是太阴，加上有头晕心慌，那么也应该是太阴夹饮，理中或者附子理中合苓桂术甘之类的用上去应该也会有效，如果有头痛的还可以上吴茱萸汤。月经量减，那么这个寒凝也是影响到血分了，记得以前治过一个经前感寒咳嗽的，也是伴随有月经量减，那个是给的当归四逆汤加味，直接从厥阴血分来推，那么这个病人是不是也可以有类似的治疗方法，唇色发黑、心慌头晕，或者也可以考虑血虚寒凝夹饮，当归四逆合苓桂术甘这样的处方。
或者说只要是以理中打底的方子加点茯苓桂枝之类的可能效果都不会太差，当然这个方的药味数也不能太多，多了味道就变了。
当时给的是麻附辛＋泽泻汤＋苓桂术甘＋半夏厚朴远志
左虚数右细紧数，这个脉还蛮典型的，从现在来看，可能就不会上麻附辛了，不管是症状还是脉象上来看，都是有比较明显的营血不足的情况存在，如果在最初就考虑这个可能效果还会来的更好一些。
慢性咽炎的症状也是那之后才开始反复出现的，加上有胸闷短气，所以就加了半夏厚朴远志是，是取半夏厚朴汤之意，宽胸下气，另配麻附辛桂则有升有降。服后咽部会出现清凉感，也是蛮有意思的，经言辛以润之，确有其实。
案二：偏头痛
林* 女 50y
2018.10.31
左耳后放电样疼痛1日，向头顶及左下颌放射，脉稍紧舌如常
白附子9 僵蚕9 全蝎3 干姜9
茯苓9 炒白术9 炒甘草9 胆南星6
生石膏30
两剂
先针患侧大白、率谷透角孙、翳风，强刺激，留针约10分钟。
2018.11.2
当天头痛未作，次日轻微疼痛，今日早上第二剂服完未痛，到中午则复痛如前
因微信回诊，以经络辨，散偏汤
生白芍20 川芎50 桃仁6 柴胡6
白芥子6 香附10 炙甘草6 白芷3
两剂
昨日（11月11日）携爱人复诊，散偏汤第一剂入口则痛止，覆杯而愈。
按：
这是个简案
当时是下午两点多（周三）就诊，针入痛止，先返回上班，到下午大概五点多的时候来取药，头痛尚未痛过。
到周五下午微信联系时反馈第二天会仍痛，程度减轻。
周五早上不痛，但从中午开始又恢复原样，包括痛的程度、部位和频率。
前后大概四天的时间，算上针灸，一共是进行了三次治疗
为什么一开始会给牵正散合肾着，应该也是固有的思维原因。
先是定的一个神经痛，先出来的是虫药—全蝎，头面部的疼痛—风
脉上的一点寒像，再加上此类病症多以受寒而作，不过现在也不太明白为何当时配的是肾着。
很多时候就是一个直接反应，并没有太多的思考。
现在想想，起初头痛的缓解更有可能还是针灸起的效果，当然也有可能跟牵正散或者说跟全蝎僵蚕有关，所以才会有这样一个疗效的变化规律。
后面才是恢复思考的时候，从经络辨证入手，耳后主少阳，风邪袭于少阳，后才有寒，先定经络，仍以疏解为要
散偏汤是辨证录里的一张方，辨证虽然简单但确有神效，大剂量川芎是头痛要药，内含芍药甘草汤辅以缓急，或有痰或无痰，芥子善走且能散，原方用的是郁李仁，亦可以桃仁替用，川芎量要大，30起用，中病即止。风药多燥，有的需要后续养血方得全功。
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