心前区捶击术
北京大学人民医院 郭继鸿
在医院内、外突发心脏骤停时，心前区捶击术可作为紧急心肺复苏的最早措施，其最大的优势是徒手而不需任何器械，另一优势是如果捶击及时实施，且方法得当时，其终止室性心动过速的有效率可高达40％，故正确应用这一急救技术十分重要。
1 历史溯源
心前区捶击术治疗心脏骤停最早可溯源到1920年，Schott报道了应用单次捶击心前区而使阿斯综合征患者的心室停搏恢复为可触及到脉搏，Schott发现，这种捶击能诱发一次有效的心室收缩，产生的血流动力学作用大于胸外按压。
而真正系统研究与应用这一治疗方法的是世界级心脏病学大师Bernard Lown（图1）。2009年已是88岁高龄的Lown在美国Heart Rhythm杂志发表了题为“抗心律失常方法：心前区捶击术”的文章，揭秘了50年前他如何在意外情况下应用和命名“心前区捶击术”。
那是在60年代，Lown正在做心室颤动易损期的研究。中午休息时，Lown发现几乎所有的实验室人员都去吃中饭或休息，实验室成了“空城”。Lown担心被捆绑在手术台上的试验犬无人照看，随即返回了实验室。无巧不成书，返回后一个受试动物被刺激脉冲诱发了心室颤动。此时，Lown的身边无一个助手，也没有除颤器，慌乱之中他下意识地举拳用力捶击动物的胸骨，奇迹发生了，受试动物的心律竟从心室颤动转复为窦性心律，心电图记录下全过程。Lown在文章中写到：我因这一意外收获而喜出望外。事后发现这种室性心动过速的特点就像心室颤动即将发生前的快速、规律而宽大的心室波，后来这种心律失常被命名为心室扑动。Lown在慌乱中捶击胸骨终止了受试犬的心室扑动，随后的研究发现。心室扑动的转复仅需要较低的能量则能获得成功。一旦心室扑动的心室波图形碎裂，变为细小而混乱的碎裂心室波时，则转复需要的能量常增加1000倍以上。
意外的成功，促使Lown的实验室对心前区捶击术进行了系统深入的研究。实验证实，<1 J的捶击能量就可成功地终止室性心动过速。而室性心动过速在冠心病监护病房十分常见，很快，Lown的研究组对5例缺血性心脏病伴发室性心动过速的患者进行胸骨下半部的捶击，5例均恢复了窦性心律，其中3例为急性心肌梗死的患者，并且是静脉注射利多卡因治疗无效的室性心动过速患者。Lown在试验动物和室性心动过速患者中都证实捶击的能量能有效地终止室性心律失常，并将这一治疗方法命名为“心前区捶击术”。
Bernard Lown对医学的贡献远不止提出与完善心前区捶击术，1952年，他与Ganong和Levine共同发表了短PR伴室上速的临床症候群，随后该症候群被命名为LGL综合征，其第一个字母L则是Lown的字头。1962年，Lown发明了直流电除颧技术，与交流电相比，不仅更安全而且成功率高，这一至关重要的治疗挽救了数以万计的濒临死亡者的生命，至今，这项技术仍广泛在全世界的各个角落应用。1967年，Lown发表文章，正式提出和命名“窦房结综合征”这一新的临床疾病。1971年，Lown首次提出冠心病患者伴发室性期前收缩的分级法，根据室性期前收缩的频率及形态，Lown将其分成5个级别，此后，被称为室性期前收缩的Lown氏分级法。
心前区捶击术的正式命名与确认，使其临床应用日趋广泛。美国心脏协会1974年首次出版高级生命支持(advanced life support，ALS)的指南中，推荐采用心前区捶击术治疗心脏停搏、室性心动过速和心室颤动。该指南指出，尽管不同研究者治疗的成功率差别很大，但其操作迅速，引起的副作用发生率低，因此，可在临床常规使用。在医院外，其适用于任何无脉的各种心律失常。2000年公布的国际心肺复苏联络委员会的ALS指南中，也推荐心前区捶击术可作为目击心脏骤停后的第一项急救措施。这一推荐确定了捶击术在心肺复苏中的作用与地位。
2 捶击术方法学
心前区捶击术看似简单，但仍有很多能影响治疗成功率的操作要点，明显影响着治疗的成功率。
正确的捶击方法如下：
(1)部位：捶击点位于胸正中线，胸骨下1/2的部位（图2A、B），此处是整个胸廓支撑力最弱的部位，捶击时可使胸廓发生一定程度的形变，更加靠近心脏，可将捶击的机械能量直接传给心脏。
(2)高度：捶击的拳头垂直位于捶击部位的正上方，握紧的拳头距胸部20 cm（图2C）；这一高度和距离有利于紧握的拳头在捶击过程中产生一定的加速度，同时又不太高，便于掌握捶击方向，能准确到达捶击部位，进行治疗。
(3)方法：应用紧握拳头的尺侧部，从20 cm的高度快速用力捶击胸骨下半部，当一次捶击动作完成之后，应当快速主动地收回拳头，准备再次有力捶击，使每次的捶击形成理想的脉冲式机械刺激，根据对治疗的反应，可捶击一次或数次。
(4)速度：紧握拳头的捶击速度<2.25 cm/s时，成功率为18％±3％；捶击速度>2.25 cm/s时成功率可提高到36％±2％。
(5)能量：有效的捶击能量实际较低，阈值仅在0.04～1.50 J的范围。
图2 心前区捶击术示意图
3 适应证及成功率
在医院内、外发生的心脏骤停，常包括5种致命性心律失常：无脉性室性心动过速、心室颤动、严重的心动过缓、心脏骤停、无脉性电活动。这些心律失常引起心源性晕厥或猝死时，若不经心电图鉴别很难确定心脏骤停由哪种机制引起。但面对心脏骤停患者，尤其暂无电除颤设备时都应尽快进行心前区捶击。力争在目击30 s内迅速实施。
(1)室性心动过速：对于室性心动过速患者，如心前区捶击术最佳实施时，有效终止的成功率高达40％以上，尤其捶击落在心电图QRS波上的效果最优。但多数情况下，捶击时并无心电示波仪的指导，精确控制捶击落在心动周期中的某一时间几乎不可能，为此有人担心当捶击落在心室易损期时(T波顶点前20～30 ms)，有可能对心脏节律产生有害作用，或将室性心动过速恶化为心率更快的室性心动过速，或使室性心动过速蜕化为心室颤动。但这种情况的发生率极低，因为捶击引起室性期前收缩的阈值仅为0.04～1.50 J，这与体外电击时应用的能量(双相波除颤能量150 J，而单相者200 J以上)相比微不足道，使其致颤率低。此外，竞争性运动中发生心脏震荡综合征所需的撞击机械能量常>100 J，相比之下，捶击术的能量很低，远不足引起这一并发症，所以。心前区捶击术引发的并发症十分罕见。
(2)心室颤动：捶击术治疗室性心动过速或停搏的有效性令人乐观，与此相反，其成功转复心室颤动的有效率甚低(<2％)。治疗有效的病例，多数属于捶击实施的早，常在心室颤动发作后的前10 s就被捶击，或心律正处于室性心动过速蜕化为心室颤动的濒临边缘，可能就在心室颤动前的心室扑动阶段：此时心室除极波宽大，形态稳定，心室率相对缓慢，还处于由单一环路维持的室内折返，因而应用低能量的捶击术有望获得成功。一旦心室除极波的振幅变低，形态不规则而变为心室颤动时，终止治疗的能量将升高几百倍、甚至上千倍，这是捶击术的能量远不能达到的。
(3)其他：不少意外情况能引起心脏骤停而需捶击术治疗，美国警察应用的能够发放50 000 V的电脉冲泰瑟枪(TASER)常用于制服情绪不稳的嫌疑罪犯。但因泰瑟枪随机发放高压电脉冲，而情绪激动的罪犯容易存在心室颤动阈值的降低，因此，这一过程中发生心室颤动的几率必然升高，美国在2001～2008年中，泰瑟枪共造成33人死亡，因此，美国警察训练时都要掌握正确的心前区捶击术，以防不测。
4 治疗机制
心前区捶击术治疗快速性室性心律失常的机制仍不完全清楚，但多数学者主张机械电反馈作用机制(mechano-electric fecdback effect)。正常人体心脏有电和机械两种基本功能，两者间电功能对机械功能的作用称为电机械耦联，机械功能对电功能的影响称为机械电反馈作用。心脏是一个对机械力十分敏感的器官，早已发现，麻醉科医生可用心前区叩击而有效治疗严重的心动过缓，心外科医生可用手指弹击外科术中的心脏，使其从停跳状态恢复电活动，这些都是机械力对心脏电活动的反馈作用。
心前区捶击时，直接的机械电反馈作用能引起心脏电生理学某些特征的改变，刺激强度超过阚值时，将引起心室肌一次新的除极和室性期前收缩，该次室性期前收缩适时发生时则能终止折返性室性心动过速。实验证明，一次阈上的机械刺激可诱发单次的心肌除极，连续的阈上机械刺激能对灌注的实验心脏进行持续的机械性起搏。
与体外电除颤不同，体外除颤发放的电流仅有4％最终经过心脏，绝大多数的电能在人体组织传导过程中丢失，而捶击术快速捶击的机械力直接从心前区传给心脏组织，并在心脏局部转换为终止室性心律失常需要的电流。因此，心前区捶击术可在能母很低的情况下有效终止室性心动过速或心室扑动，并能被意识清醒的患者所承受。
5 临床评价
心前区捶击术从Lown深入研究并正式被命名已有50余年，50年来的应用结果证实这一治疗有重要的临床价值。
(1)最佳的效益-花费比：资料证实，心脏骤停发生后如能及时实施捶击术，可使相当比例的室性心动过速和部分心室扑动转复为窦性心律，其可能获得起死回生的效益，但却是零费用，这种效益．花费比是其他治疗不能比拟的。
(2)不延误其他治疗：捶击术的另一优势是其实施快捷，目击心脏骤停几秒内就可实施，倘若无效也不延误随后的其他治疗，而一旦有效，则能挽救生命。
(3)正确操作十分关键：捶击术看似简单，但操作正确与否对成功率有很大影响。以捶击速度为例：资料统计显示，美国医生心前区捶击术治疗的成功率比英国高出2倍，而应用“捶击计”测量捶击速度时，美国医生为(4.17±1.68)m/s，英国医生为(1.55±0.68)m/s，两者差异有统计学意义。所以，最佳的疗效来自最佳的捶击术。
(4)加强普及与培训：猝死的发生率有逐年增高的趋势，而有效控制猝死需要集结和动员全社会的各种力量。80％的猝死发生在院外，尽管公众体外自动除颤器(AED)能大大提高院外猝死的救治率，但中国起步较晚，达到先进国家的AED水平仍需很长时间，而普及与应用心前区捶击术将更为实用。
近年来，对捶击术的重视程度有逐渐下降和淡化的趋势，因此，对各级医务人员进行有关的宣教和培训十分迫切，如能在更广泛的社会范围内进行这一技术的宣教与培训则更为理想。
本文来源：郭继鸿. 心前区捶击术[J]. 中国心血管杂志, 2010, 15(4): 310-312.
本微信内容，凡注明来源为“中国心血管杂志”的，版权归《中国心血管杂志》所有，欢迎大家转载，但请务必注明出处；
若注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有
联系客服
