早期切除低级别出血性脑动静脉畸形安全吗？

??脑部动静脉畸形破裂出血，即便是低级别的（Spetzler-Martin grade I-II），是否应该早期外科切除目前仍然争议很大，大部分神经外科医生更加偏爱延后择期手术切除，认为这样对病人应该更加安全，自己处理起来也较为得心应手。

为了评估低级别出血性动静脉畸形早期手术的安全性和有效性，意大利的 Pavesi 教授等人进行了一项回顾性的研究，发现对于低级别的颅内动静脉畸形破裂出血患者，早期外科切除是一项安全有效的方法，该研究发表在 Surgical Neurology 杂志上。

该研究团队回顾了 2004 至 2008 年间，27 例 Spetzler-Martin 1-2 级的出血性动静脉畸形的病例，这些病例在发病 6 天内均得到了外科切除。入院诊断以及术后切除效果评估均通过脑动脉造影加以确定。术后随访患者神经功能评分采用 GOS 评分，平均随访长度为 22 个月（3-48 个月）。

图 1. 一名 15 岁的女孩，主诉头痛 4 天，入院后 CT（A）和颅内动脉造影（B）显示中央顶叶周围有一动静脉畸形伴有一小血肿。次日，手术予以切除，术后复查头颅 CT 和脑动脉造影，印证了血肿以及畸形团的的彻底清除。术后第 4 天，患者出院，神经功能正常。

图 2. 一名 38 岁的妇女因颅内出血入院，GCS 评分 5 分，术前头颅 CT 显示左侧基底节区一个大血肿（A），脑动脉造影显示该区域一个小的，形状像双凸透镜样的动静脉畸形（B）。

入院后当即行了急诊手术，术后脑动脉造影印证动静脉畸形的彻底切除，术后两周复查头颅 CT 显示动静脉畸形破裂血肿区域周围水肿。术后随访，患者语言功能障碍并伴有偏瘫（GOS 3 分）

分析结果显示：

27 例病人中 78%（21 例）的病人在出血后第一天接受了手术。 85% 的病人（23 例）术后预后良好（GOS 4-5 分），病死率 7.4%（2 例），其中这两例的死亡原因分别是出血脑疝引发的脑干功能衰竭和肺栓塞。出血性动静脉畸形患者的预后与入院 GCS 评分和瞳孔不等大无显著相关性。

研究结论：

该研究团队认为早期外科切除 Ⅰ-Ⅱ 级出血性动静脉畸形可以降低病人的病死率，但是并没有降低出血相关性的远期功能不良。

因此，Ⅰ-Ⅱ 级出血性动静脉畸形早期行外科治疗是安全有效的，早期手术治疗既能够快速降低颅内压，彻底预防再出血，从而减少住院时间，促进患者更加快速的康复。