对于粘液性乳头状室管膜瘤应争取包膜无破损的完整切除

【Ref: Abdulaziz M, et al. Neurosurg Focus. 2015 Aug;39(2):E8. doi: 10.3171/2015.5.FOCUS15164.】

粘液性乳头状室管膜瘤（myxopapillary ependymoma，MPE）多发生于脊髓腰骶部。在组织病理学上，属于WHO I级的良性肿瘤，但可表现为恶性的生物学行为。手术切除后，局部进展或复发的概率高达41%，尤其是未能全切的肿瘤。即使肿瘤完全切除，残留的包膜也会通过脑脊液将肿瘤播散到脊髓、颅内甚至全身其他部位。为了研究MPE的最佳手术方案，美国梅奥、约翰霍普金斯和哥伦比亚三所大学神经外科中心的医生联合进行了一项回顾性研究，由Mohammed Abdulaziz等撰文将结果发表在2015年8月的《Neurosurgical Focus》上。

研究共纳入1990年至2013年在两所医学中心接受手术、术后随访至少1年和资料完整的MPE患者58例。根据手术过程记录和手术前后的影像学检查结果，分为包膜无破损的肿瘤完整切除组（en bloc resection）、包膜有破损的肿瘤全切除组（gross total resection，GTR）和肿瘤次全切除组（subtotal resection，STR）。比较三组患者的无进展生存期和总体生存期，以及术后辅助放疗对生存期的影响。

58例中，男、女性分别占53%和47%，平均年龄40.8岁，术后中位随访时间51.5月。27例（46.5%）为肿瘤完整切除， 20例（34.5%）为GTR，11例（18.9%）为STR。 GTR和STR组的12例患者接受辅助放疗，中位剂量50.4 Gy。随访5年8例肿瘤复发，总体复发率为13.7%，无进展生存率为81%。en bloc组无肿瘤复发，GTR和STR组复发率分别为15%（3/20）和45%（5/11）。复发时间为3-53月，中位数32个月。7例为原位复发，1例次全切除又未放疗患者软膜播散。该研究表明，未能做到包膜无破损的肿瘤完整切除与复发率增高明确相关（p=0.005）；对包膜有破损的肿瘤全切除患者，辅助放疗有降低复发率、延长无进展生存期的趋势，但无统计学意义。

图1. 切除程度与无进展生存期的关系。En bloc、GTR、STR组患者的5年无进展生存率分别为100%、78%和49%。

图2. 术中包膜破损患者的辅助放疗与无进展生存期的关系。辅助放疗组5年无进展生存率提高（85% 比 50%, p=0.16）

最后，作者指出，包膜完整切除在粘液性乳头状室管膜瘤的治疗中具有重要作用。起源于圆锥部的肿瘤更易做到完整切除，而起源于马尾的肿瘤常难以保持包膜无破损。在切除过程时，作者建议在肿瘤上下两端分别放置明胶海绵和脑棉，防止肿瘤细胞播散。当肿瘤过大或粘连紧密，包膜破损难以避免时，应在显微镜下，从肿瘤头端向尾端分几个步骤细心地分离并切除之，尽可能做到全切除。术后补救性放疗有降低复发率的趋势，但对于MPE的效果仍不明确，有待进一步探究。

（长征医院徐涛编译，德国科隆大学医学院神经外科郑锋博士审校，《神外资讯》编辑部主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）