【Ref: Kawsar KA, et al. J Neurosurg. 2015 Dec; 123(6): 1414-9. doi: 10.3171/2014. 11. JNS14395. Epub 2015 May 29.】
神经内镜下三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）是治疗脑积水的常用方法，具有快速、简便、无植入物和无脑组织被牵拉等优点。然而，也可出现并发症，较严重的有血流动力学紊乱、体温变化、电解质紊乱和复苏延迟。孟加拉国达卡医学院附属医院神经外科的Khandkar A.Kawsar等在2015年12月《J Neurosurg》上报告达卡医学院附属医院和达卡地区私立医院采用神经内镜作三脑室底造瘘术出现并发症的临床总结。
该研究回顾性分析2006年7月到2012年10月期间因脑积水行神经内镜手术的412例患者的临床资料。ETV手术步骤简述如下：患者仰卧位，头抬高20-30度，Kocher点钻孔，将神经内镜（KarlStorz公司硬镜，镜鞘6mm）伸入侧脑室，再通过室间孔进入第三脑室；在两乳头体前面的蓝色透明膜，即乳头体和漏斗隐窝之间为造瘘位置用3-F球囊导管扩张造瘘口约5-6mm；接着将镜头进入脑桥前方区域探查基底动脉及其分支情况；此处可触及Liliequist膜，用钝性探头穿破并用球囊导管撑开，以保证脑脊液通畅（图1）。
图1. 神经内镜下三脑室底造瘘术中照片。A. 内镜下在右侧脑室可见脉络丛和室间孔；B. 三脑室底以及双侧乳头体；C. 三脑室底开窗造瘘；D. 打开三脑室底后见到Liliequist膜；E. Fotarty球囊导管加压止血；F. 打通Liliequist膜后可见的基底动脉及其分支。
412例内镜下三脑室底造瘘患者发生脑积水的原因多种，最常见是导水管狭窄见表1；术后并发症见表2，其中死亡3例（例下丘脑损伤，1例基底动脉损伤）。下丘脑损伤的原因是分辨不清下丘脑解剖结构和神经内镜过于靠近脑室壁。对此，作者强调手术体位及术中解剖标记的重要性。内镜头进入侧脑室后，沿着脉络丛寻找室间孔进入第三脑室；到三脑室内，尽量在中间操作，不要靠边。基底动脉损伤的原因是术中打开Liliequist膜时碰到基底动脉（为避免此并发症，作者认为应尽量选择无血管区域开窗）；打开第三脑室底后，不要再往前推进内镜。术中发生出血时，可以采用持续冲洗，大多数出血都能止住，有时可以用镜头轻轻压迫出血处；也可插入Fogarty球囊导管并向其内注水0.3-0.4ml，持续压迫4-5分钟。如果患者的三脑室底发育不正常，乳头体前方的透明膜难以辨认时，应当仔细探查三脑室底，选择最透明的地方为入口。
表1. 三脑室底造瘘术患者脑积水的病因。
表2. ETV手术并发症发生情况。
该研究结果发现，内镜下三脑室底造瘘术的患者，大部分（78.42%）预后良好，其中导水管狭窄患者预后最佳，但6个月以下的患儿预后差。此外，三脑室底造瘘术对后颅窝肿瘤或囊肿、后颅窝出血、先天性四脑室流出道狭窄等合并脑积水的患者可取得良好结果。
（浙江大学医学院附属第二医院沈醉编译，复旦大学附属华山医院花玮博士审校，《神外资讯》主编、复旦大学附属华山医院陈衔城教授终审）
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