如果说,在所有所谓的“危险吻合”里,最“纤弱”的血管,那一定会让人想到咽升动脉;然而如果说,在所有所谓的“危险吻合”里,能同时连接前后循环的血管,那也非咽升动脉莫属了。咽升动脉是起自颈外动脉系统,却不涉及头皮及皮肤供血的血管,这支特别、纤细却“能量值”颇高的血管,你认识它吗,让我们一起来看看吧。
咽升动脉的起源
通常,咽升动脉起自于颈外动脉起始的后下部,可以独立发出,也可以与枕动脉发出点靠近或是共干。由于其起始部位比较“隐蔽”,在做颈动脉内膜切除手术时,如果在完全阻断切开颈动脉壁后仍有返血,那一定要考虑咽升动脉的存在(图1),找到并准确的加以阻断。说起胚胎来源,咽升动脉的前身是应第三腮弓—舌咽与迷走神经嵴的快速发育而出现,是连接背侧主动脉与腹侧主动脉间的第三动脉弓发育而来,更近一些而言,咽升动脉是原始舌下动脉(图2)的残余。这下大家估计可以恍然大悟了,“原始舌下动脉”-- 就是那个联系前后循环经过舌下神经管入颅的四大原始血管之一吗?没错!就是它!而这也成为咽升动脉作为可以同时联系前后循环的重要胚胎学基础。
图1. 颈内外动脉之间,可见典型的咽升动脉。
图2. HA 原始舌下动脉。
咽升动脉的解剖
这支纤细的咽升动脉,按照在侧位相上的走行不同以及供血范围的不同,分为向前方的咽支与向后方的神经脑膜支,前者主要向颅外结构供血,后者则通过枕大孔参与颅内结构供血,有时,在咽支与神经脑膜支之间,可见第三个分支--鼓室下动脉。而这主要的两支,也构成了向前后循环吻合的基础。(图3)
先来看看参与颅内供血的神经脑膜支。神经脑膜支向后走行,分出不同的分支经不同的孔道进入颅内,参与硬膜及颅神经供血。自上而下分别是斜坡支,内听道支,颈静脉孔支,舌下神经支与齿状突支,肌脊髓支等等(图4),因此,由神经脑膜支可能参与供血的颅神经有外展神经,听神经,舌咽神经,迷走神经与舌下神经,在参与颅神经供血的广泛程度上,估计无其它血管能与咽升动脉媲美了。
图4. 神经脑膜支的主要分支。
向前走行的咽支自上而下分为上、中、下三支,供应咽部粘膜下区域,咽鼓管区域(图5)。这些区域,也是与其它血管,包括颈内动脉,以及颈外动脉的其它分支形成广泛吻合的区域。
图5. 咽支的主要分支。
咽升动脉的主要吻合
咽升动脉作为与前后循环都有广泛吻合的奇特血管,主要的吻合方式总结如下(图6,7),我们还是以实例的形式,去真正看看这些奇妙吻合的存在。
图6. 咽升动脉与前循环的吻合。
图7. 咽升动脉与后循环的吻合。
图8. 箭头所示为颈内动脉岩段下颌动脉与咽升动脉上咽支间的吻合。
图9. 咽升动脉神经脑膜支(黑箭)的侧斜坡动脉(白箭)与颈内动脉吻合。
图10. 咽升动脉的肌脊髓支(黑箭)与齿状突支(白箭)与椎动脉的吻合。
在某些病理情况下,如硬脑膜动静脉瘘或是颅底肿瘤,咽升动脉可以异常增粗,并成为主要的供血血管。
咽升动脉对颅神经的供血如此重要,与前后循环的联系如此紧密,提醒我们在做栓塞治疗时,考虑到上述“危险吻合”的存在,微导管到位超选造影仔细观察,并选择合适的栓塞材料;而当患者以缺血性卒中起病特别是诊断动脉闭塞性疾病时,注意观察来自咽升动脉的代偿供血,为制定治疗计划提供更多的依据。
羊年的最后一篇小文,送给辛苦了一年的自己。这一年,由于PLANET学习班的学习,使自己对脑血管病的理解又有了新的飞跃,作为医生的我,也非常愿意把这些学习心得分享出来,希望大家能除了忙碌的治病以外,多关心疾病背后更深层面的东西--包括物种的起源、胚胎发育、解剖以及与功能的关系—“万物存在皆有因”,学习并快乐着!提前祝读到这篇小文的你们春节开心,幸福满满……
马妍
2016/2/5 凌晨
主要参考文献
1. TheAscending Pharyngeal Artery: Branches, Anastomoses, and Clinical Significance.
2. Dangerous Extracranial–Intracranial Anastomoses and Supply to the Cranial Nerves: Vesselsthe Neurointerventionalist Needs to Know.
马妍大夫 宣武医院神经外科 副主任医师 马妍,女,2005年毕业于中国协和医科大学八年制。毕业后工作于首都医科大学神经外科一线,历任住院医师、住院总医师、主治医师、副主任医师,现主要从事缺血性脑血管病的外科治疗。 马妍大夫享受工作带来的快乐,也承受着工作带来的压力烦恼。工作之余喜欢旅行、阅读、冥想,崇尚丰子恺对梵高的那句评价“生活是其作品的说明文”;同理,做医生也一样,不赞仰匠人气质的医者,每个患者、每台手术,都应该是医生思考的说明文。
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