4. 并发症——对症治疗
脑积水、脑梗死和药物引起的肝功能损害是结核性脑膜炎最常见的并发症，而其中尤以脑积水和肝损害最为普遍。
4.1.脑积水（hydrocephalus）
脑积水是结核性脑膜炎最常见，也是和预后不良相关性最高的并发症。在儿童结脑患者中发生率高达80%。结核性脑膜炎患者可以出现交通性（Communicating）和梗阻性（Obstructive）两种脑积水，其中交通性脑积水比例较高（70～80%）[85,86]。
4.1.1 交通性脑积水：主要是由于结核分枝杆菌刺激脉络丛引起脑脊液合成过多或者脑脊液高蛋白阻塞蛛网膜颗粒，引起脑脊液重吸收障碍[85]。因此交通性脑积水治疗的核心是减少脑脊液的释放量，在抗结核同时使用醋甲唑胺、乙酰唑胺，通过减少脑脊液的分泌，促进患者颅内压正常，并减少脑积水的产生。
（1）醋氮酰胺（Acetazolamide），又称乙酰唑胺，为碳酸酐酶抑制剂，可通过抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶，从而使脑脊液生成减少，降低颅压发挥作用。作用较慢。剂量为每次0.25g，每日2～3次，疗程宜长，可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用，以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时，更为适用[87]。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛，停药后很快恢复，最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭，亦属少见，但要引起注意。
用法：口服，一次0.25～0.5g，一日2～3次，应用体会：久用可引起代谢性及低血钾症，需及时纠正酸中毒及加服钾盐
（2）醋甲唑胺：在结构上与乙酰唑胺相似（在氮原子上多一个甲基），且由于醋甲唑胺的结构设计减少了电离作用，故更容易透过血脑屏障，降颅压效果更加稳定。用法：每次50～100mg，2～3次/日，。最大作用出现于服药后6～8小时，持续10小时以上。
（3）呋塞米：也称速尿，属于排钾利尿药，通过减少肾小管对钠的回吸收，减少钠离子向脑组织的转运，从而防止了钠离子的细胞内聚集，起到减轻、降低颅内压的作用，注射后颅内压下降明显，效果不亚于甘露醇，且很少出现“反跳”现象，速尿与甘露醇合用, 可延长后者的降压作用, 防止“反跳”。
（4）20%甘露醇，经典脱水药，方法为20%甘露醇250ml，静脉推注或快速静脉滴注（于0.5～1小时内滴完），每4～6小时1次。
4.1.2 梗阻性脑积水：是结核性脑膜炎最严重的并发症，目前可以采用脑室腹腔分流、腰大池持续引流、三脑室底造瘘术等方法减轻脑积水的程度[88]。除此之外，国内外广泛使用鞘内注射的方法来治疗梗阻性脑积水。糖皮质激素是最常用到的药物作用机理如前所述。在脑脊液蛋白定量明显增高（大于3g/L）、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟肼50～100mg、地塞米松2～5mg,溶解在5ml生理盐水中, 每隔2～3天1次，注药宜缓慢,注药前需释放脑脊液不少于5ml。同时可以加入的药物还包括：糜蛋白酶，4000U；透明质酸酶，1500U；尿激酶 [89]。
4.2 肝功损害
肝功损害是常见的抗结核药物副作用之一，且由于结核性脑膜炎治疗所使用的抗结核药物剂量往往超过其他部位结核，因此结核性脑膜炎治疗过程中出现肝损害的几率更大。通常利福平、乙胺丁醇和莫西沙星均可引起暴发性肝炎（肝坏死）。但是如果在肝功异常的情况下，骤然停止抗结核药物的使用，又容易引起结核的反弹和再燃。因此在结核性脑膜炎患者出现药物相关肝炎的时候，可逐渐按照异烟肼、利福平、吡嗪酰胺的顺序进行，根据肝功情况，逐渐添加治疗[1,2]。
表 4 药物性肝损害患者抗结核药的使用
异烟肼
利福平
吡嗪酰胺
成人
儿童
成人
儿童
第一天
150mg
5mg/Kg
第二天
150mg
5mg/Kg
第三天
300mg
10mg/Kg
第四天
300mg
10mg/Kg
150mg
5mg/Kg
第五天
300mg
10-20mg/Kg
300mg
5mg/Kg
第六天
300mg
10-20mg/Kg
450mg
10mg/Kg
第七天
300mg
10-20mg/Kg
450mg
(
600mg
(>50Kg)
10-20mg/Kg
如果肝功正常，逐渐加用；如不能耐受，治疗时间需延长至18个月
因药物引起肝损害停用异烟肼。利福平、吡嗪酰胺时，应使用乙胺丁醇、
链霉素（+/-）、莫西沙星，直至可重新使用异烟肼和利福平。注：莫西沙星也可引起肝损害
5．展望
随着近年来结核性脑膜炎发病机理和抗结核药物的研究进展，结核性脑膜炎的治疗有了明显的进步，结核性脑膜炎的预后明显改善，但仍有部分结核性脑膜炎患者病情迁延不愈或反复发作，除了考虑与耐多药结核分支杆菌的流行和宿主免疫状态异质性相关外，还和结核性脑膜炎治疗的时机、策略不当相关。因此将来根据结核分枝杆菌和宿主特性设计的结核性脑膜炎个体化治疗方案是目前研究的热点和重点。
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