【基层】一文学会术中硬膜静脉窦大出血的预防、止血及修补---纯技术篇

硬膜静脉窦损伤

尽管采用微创神经外科技术，大多数的神经外科医生还是会碰到硬膜静脉窦损伤和出血。硬膜静脉窦的损伤和闭塞，如果不经过及时正确的处理，会由于静脉阻塞导致灾难性的不可逆的神经功能障碍。因此，我们不可避免的会面临硬膜静脉窦出血的情况，这就要求我们对于硬膜静脉窦出血做到发生前有预案，发生后头脑冷静、能够机智的处理。

一些方法值得特别强调。例如预防性措施包括：避免不必要的暴露、开颅时距离中线大于1.5厘米。当开颅时必须跨过静脉窦时，在铣刀开颅跨过静脉窦之前要预防性的在内板和静脉窦之间充分的游离（填入明胶海绵）。

粗暴的牵拉硬脑膜静脉窦附近的硬脑膜可能导致窦的闭塞及血栓形成。静脉窦闭塞可能导致术中大脑肿胀和自发性脑内出血。因此，如果术中遇到脑肿胀，医生应该排除术区周边静脉窦闭塞的原因。临时牵拉时，多普勒超声可以证实窦的开放与否和血流情况。当一些非关键引流作用的静脉窦出血，如枕窦出血，可以使用丝线结扎缝合或钛夹夹闭。这种情况可能发生在后颅窝手术期间硬脑膜人字剪开时。

Figure 1: 当我们进行开颅时，应该最后打开的必须是跨窦或者接近窦的部分，以免意外损伤静脉窦时可以及时翻开骨瓣止血。如果静脉窦壁与颅骨内板贴合较紧，可以将铣刀挡板去掉，只用铣刀头进行切割，将表面皮质骨和中间板障层切开，仅留内层皮质骨，然后轻柔抬起骨瓣将残留的皮质骨折断，去下骨瓣。如果静脉窦明显出血，需要暴露静脉窦以明确出血部位，而不是盲目的进行止血材料的填塞。

为了在硬脑膜切开时保护静脉窦，我们应该以静脉窦为基底进行切开。静脉窦（边缘不规则）及静脉湖（lakes）的边缘往往超过窦的边界，因此，硬膜切开需要小心谨慎，最好沿着旁正中切开。

硬膜静脉窦损伤的止血

暴露损伤区域后，下一步是止血或者/和清理手术区域，以便选择必要的策略去修补静脉窦。面对静脉窦的凶险出血，手术者应该从容镇定并告知麻醉师短时间内将会有较大的容量丢失、需要立即进行容量补充。

采用脑棉明胶轻柔的压迫可以很容易的控制低压性静脉窦出血。手术者不应该将止血材料（明胶海绵等）填入窦腔，这样会造成静脉窦闭塞并可能导致脑肿胀。

在确定合适的重建技术之前评估静脉的侧枝引流十分重要。首先要对窦的远近端血管进行控制，可以采用动脉瘤夹或者血管阻断夹临时阻断血流。进行静脉窦阻断时，如果由于颅骨遮挡，远近端静脉窦不便控制，可以采用脑棉球填塞的方法临时阻断窦腔。

窦的部分撕裂时，双极是禁用的，因为它会使硬膜皱缩，从而使撕裂的窦边缘扩大，使问题更加复杂。抬起患者头部（15度）会降低静脉窦内部压力。然而，这个方法会显著增加空气栓塞的风险，患者头部抬高会减少出血，但是不应该用于静脉窦顺行出血（近心端出血）时，因为这会导致空气的逆行进入。

Figure 2: 窦损伤的最常见形式是打开硬膜时，对窦侧方边缘的损伤，主要因为，手术者在尽量打开硬膜以显露中线结构（纵裂）时，对于静脉窦边缘的错误判断引起。

Figure 3: 如果静脉窦边缘或者静脉湖已经破损，电凝会使破损部位更大。小的破口可以通过缝合一针来闭合，另外，连同一小片肌肉缝合到破损处（图示）。其余的硬膜切开按计划进行。

静脉窦损伤的修复

有各种技术用来修补窦的较大破损。基本原则是保护窦的基础上控制出血。为避免严重的循环动力紊乱，术者需要暂停手术进行彻底止血，并且在手术中面对窦腔的出血要随时暂停手术以便让麻醉师及时补充容量。

Figure 4: 上矢状窦损伤的修补策略基于损伤部位在窦的位置、破损的程度、破损的类型。

上矢状窦前1/3损伤

上矢状窦前1/3损伤（冠状缝前）可以结扎，一般没有风险，因为这段窦周围没有回流静脉。当然，也会有例外情况，因此有可能时我们会尽量保留此段静脉窦。

Figure 5: 上矢状窦前1/3损伤，将表面的颅骨去除后，可以用2-0的丝线结扎。

上矢状窦后2/3损伤

此段对于半球的静脉引流至关重要，其管腔必须保持通畅以避免灾难性的静脉梗阻。损伤的类型决定修复的方式。

Figure 6: 创伤性凹陷性骨折或者铣刀挡板可能会造成上矢状窦上壁的断裂或者较大撕裂，很难修补。这种情况下，我会尽快移除多余的颅骨，研究撕裂的形态和程度。一片速即纱，一条长脑棉放在撕裂处通过轻轻压迫止血。再次强调，要避免通过应用卷曲的止血材料压迫窦壁及官腔来止血。剪开一片窦旁的硬膜（长度比撕裂部分稍长），翻转并覆盖到窦壁损伤处，窦旁的桥静脉一定要小心保护。

Figure 7: 可翻转硬膜瓣缝合到对侧窦旁硬膜。最后的结果是重建了上矢状窦的顶壁。脑棉在翻转硬膜缝合前移除。如果裂伤部位更靠近深部，翻转硬膜可以缝合到大脑镰或者天幕。如果此过程中出现脑肿胀，可以将一血管转流装置放入静脉窦以便立即恢复窦内血流。术中荧光造影可以在重建完成后明确窦内的血流。如果首次的管壁重建及血流恢复不理想，考虑管腔内有血栓形成，可以将吸引器伸入翻转硬膜瓣下，伸入到管腔内吸出血块，恢复血流并用肝素盐水冲洗官腔。

横窦损伤的修复

横窦损伤的修复具有挑战性，因为它是引流幕上幕下血流的关键静脉窦。术前明确优势侧十分重要，一般右侧多为优势侧。右侧横窦出血可能是灾难性的，因为它是上矢状窦的主要引流静脉，其窦腔需要不惜一切代价保护。它的修复原则和上面讨论的上矢状窦的修复一样。

Figure 8: 在右侧枕叶胶质瘤切除手术开颅时，损伤右侧横窦顶壁。损伤无法进行原位的修补。首先，将横窦、乙状窦表面的颅骨移除，以便控制血管。第二步，静脉窦重建过程中，脑棉覆盖损伤处。保护Labbe静脉（吸引器顶端）的同时，用枕部硬膜制作翻转硬膜瓣。硬膜瓣翻转用来重建横窦顶壁。荧光造影显示重建的横窦管腔通畅。

精华点和困惑点

术前对影像资料的细致研究对于静脉窦解剖变异的理解以及手术静脉窦损伤的预防至关重要。

静脉窦出血应该采用轻柔压迫的方式，不能够用止血材料卷曲后压迫阻塞管腔。

多数的静脉窦损伤在管腔远近端良好控制后可以修补。

本文译者：九江市第一人民医院神经外科胡炜主任医师，医学博士，Worldneurosurgery责任编辑审稿及编辑。

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