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顾宇翔，男，复旦大学附属华山医院神经外科党支部书记、主任医师、教授。顾教授长期从事脑外科临床及科研工作，目前重点开展脑血管病的介入和显微外科治疗工作，是国内少数同时掌握血管内栓塞治疗和显微外科手术的神经外科医生之一。每年接诊大量急性脑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的介入和手术夹闭治疗，以及复杂性脑动静脉畸形（AVM）、硬脑膜动静脉瘘（DAVF）等出血性脑血管疾病的介入和显微外科手术综合治疗。现在专门研究运用支架及外科显微手术（颈动脉内膜剥脱术、颅内外血管吻合术）进行脑血流重建来治疗烟雾病、颅内动脉狭窄或闭塞所致脑缺血梗塞，目前此项目在国内处于领先、国际先进地位。
随着神经介入的不断发展，大部分颅内动脉瘤都倾向于使用微创的方法进行治疗。但是大脑中动脉瘤由于其独特的解剖特点和部位，开颅夹闭至今仍是主流的治疗方法。常规的大脑中动脉瘤一般多位于侧裂内，部位相对比较浅表，易于暴露，血管构筑也比较清楚。但是一些复杂的大脑中动脉瘤，往往瘤体较大且累及多个分支，给夹闭造成了很大的难度。动脉瘤孤立+血管重建是治疗复杂动脉瘤一种重要的方法，但血管重建操作繁琐，需要术中长时间阻断载瘤动脉，同时患者面临术后重建血流量不足等风险。因此，我们认为，塑性夹闭依旧是治疗中动脉复杂动脉瘤的首选方案。
本例患者是一例中年女性，因反复头痛2年体检发现动脉瘤，属于偶然发现的未破裂动脉瘤。根据华山医院未破裂动脉瘤评分表，属于强烈推荐治疗的患者。该动脉瘤从形态上来看，位于右侧大脑中动脉分叉部，累及分叉部的三根M2分支，介入几乎无法处理，开颅手术成为首选。由于动脉瘤体不规则，且周围血管构筑复杂，术前考虑一旦塑性夹闭不成功，可能需要行载瘤动脉近端阻断+远端血管重建术，因此准备颞浅动脉主干及左侧桡动脉以备颅内外血管重建。手术在华山医院复合手术室进行，由顾宇翔教授主刀。患者改予右侧改良翼点入路，同时左前臂消毒铺巾以备桡动脉移植。开颅时仔细保护颞浅动脉主干。打开硬膜后，分离外侧裂，逐步分离出M1、动脉瘤及从瘤体发出的三支M2。由于两支供应颞叶的M2在动脉瘤体的开口位置相近，而另一支指向额叶的M2几乎位于动脉瘤颈部，因此决定行动脉瘤塑性夹闭。临时阻断M1及三支M2，选择一枚弧形的近90°弯夹塑出指向颞叶的两支M2开口，而后使用直角夹一枚塑出指向额叶的M2。松开阻断夹后看到近90°弯夹后方仍有狗耳样残留，使用迷你夹一枚将残余部分夹闭。最后使用一枚弯夹加固瘤体。术中ICG及DSA均提示动脉瘤不显影，M1及远端的三支M2通畅。术后患者恢复良好，无任何神经功能障碍。
本例患者带来的经验
成功的塑性夹闭依赖于两个关键：①对动脉瘤形态、载瘤动脉及其周围血管构筑的显露和判断；②对各种不同动脉瘤夹形态和特性的选择和把握。本例患者成功得益于良好的术中显露和合适的动脉瘤夹选择。同时，术中DSA可以即刻反映重塑的效果，便于术中调整手术方案，增加了手术安全性。
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