颅内动脉瘤夹闭手术在 30 年前对于一般神经外科医生来讲，还是相当神秘的。它曾被神话，被喜欢垄断的人变为仅能由自己掌控的特权。现如今，此手术早已打破了垄断，其技术已相当成熟，成为脑外科常规的手术。经过长期的实践，特别是近10 余年来的临床经验， 我的观点是， 颅内各型动脉瘤的治疗应以手术为主，介入为辅。当然，这只是一己微言，远非定论。
虽然手术治疗颅内动脉瘤的神话早已被打破，但是目前对于原属“绝症”的各种巨大复杂动脉瘤的手术治疗极具风险，仍然是困扰神经外科医师的难点之一，将之喻为“刀尖上的舞蹈”亦不为过，它考验着术者的综合素质，其中的许多问题还 处于探索之中。要解决这些难题，术者不应仅仅是个 “夹闭动脉瘤” 的 “专家” ，还需具备扎实的颅 底手术知识、掌握血管吻合技术并采取恰当的手术策略。下面重点对各型常见动脉瘤的手术要点加以简述。同时适当涉及一些复杂动脉瘤的治疗方法。
瘤体指向上方，采用经额底纵裂入路夹闭动脉瘤
术中显露双侧A1、A2 及动脉瘤体，动脉瘤表面可 见乳头状凸起
1、在着手处理任何瘤体前， 均应先行显露载 瘤动脉的远近端。这样，术中就可根据需要，随时对载瘤动脉进行控制，切忌直奔主题。若在掌控载瘤动脉前，瘤体一旦破裂，手术将会很被动，有时灾难性的后果。这对术前已经破裂的动 脉瘤尤其如此。 所以， 手术时， 要小心慢慢地循序 渐进地推进。首先，将外围远处的粘连和裂池的珠 网膜分开， 这也是吸除脑脊液，使脑压下降的过 程。有时，已破裂的动脉瘤，出血后数天经常合并 不同程度的脑积水。 此时手术则脑压较高， 不易进 入。这时，(翼点入路)可选择“潘氏点”穿刺脑 室额角释放脑脊液。其他入路时灵活选择穿刺 脑室的枕角、三角区等进减压，也有术前留置腰大池缓慢放液或术中先将颈动脉池打开放液。总之，要使脑压宏减少人为的脑损伤。第二步，将已松解的脑叶牵开。在有了充分的术野后，离暴露载瘤动脉。这时，就能从容地对其进行控 制。最后，当然是小心地显露瘤蒂。例如，对前、后交通动脉瘤(已破裂者)来说，可采取“遇前先 后，遇后先前”的原则离珠网膜及局部粘连，即前交通动脉瘤时，先分开颈内动脉池、牵开颞叶 再逐渐暴露A1、A2段及瘤蒂;而后交通动脉瘤时， 应先将侧裂及视神经与嗅束间珠网膜完全分开，牵 开额叶，以在处理瘤蒂前得到足够的操作空间。
2、宽颈动脉瘤要尽量顺行载瘤动脉进行夹 闭，以免载瘤动脉主干狭窄。 此种情况时， 提倡使前交通动脉瘤， 瘤体指向上方，采用经额底纵裂入路夹闭动脉瘤术中显露双侧A1、A2 及动脉瘤体，动脉瘤表面可 见乳头状凸起用跨血管夹(窗夹)。4、不要刻意追求小骨窗、 “微侵袭” 。 它绝 不是天然的微创手术。在合并脑内或脑室内血肿时 尤其如此!1、后交通动脉瘤：基本是翼点入路。未破裂的较小的窄蒂的后 交通动脉瘤， 被认为是最易夹闭的颅内动脉瘤。 翼 点入路，甚至不用分开侧裂，仅将颈内动脉池打开 即可直接夹闭。但当瘤蒂抵近前床突并其体积较大 时，往往在开颅前要从颈部暴露颈内动脉，以控制载瘤动脉的近心端。这样在需要磨除前床突时可较 安全地进行操作，也能在实际夹闭时，根据需要(如为降低瘤体的压力或控制术中已破裂的瘤体)方便地对载瘤动脉进行阻断而不占用有限的手术 空间，对较为粗大后交通要尽可能的保留。双侧后 交通动脉瘤时，不提倡一侧开颅夹闭双侧瘤体，谨慎为上。 2、前交通动脉瘤：入路主要有两种：“翼点入路”和“冠状切口，额部开颅，前纵裂或额底入路”。这主要取决于瘤顶的方向。如瘤顶指向前、下时，可选“翼点入路”;而当瘤顶指向后、上时，因从翼点方向进入，常有同侧A2遮挡瘤体，不方便操作夹闭。此时，可选额部入路(经额底或 纵裂)，从双侧A2 间暴露瘤蒂。至于手术侧别的选择，有人不管动脉瘤由哪侧主要供血，均执拗地行 右侧翼点入路。这是可商榷的，我认为还是要以动 脉瘤的主要供血动脉来决定手术的侧别。 不论哪种入路，夹闭前交通动脉瘤时， 都要看清 “四根”动脉再进行，即双侧A1 和双侧A2 段，以防误夹。当然前交通本身也要保护，A1 是单干时更是如此。3、眼动脉或眼动脉段动脉瘤：后交通至眼动脉之间的颈内动脉也叫颈内动脉眼动脉段，其间发生的动脉瘤即称眼动脉段动脉瘤。此类动脉瘤因近颅底与前床突关系密切而使手术的难度风险陡增。手术前，最好先经颈部暴露颈内动脉，以免术中被动。根据瘤体的大小和部位，可单纯磨除前床突或广泛磨除眶上裂、视神经管及部分鞍结节。这样，在使 瘤体充分暴露时，不损伤视神经。使用磨钻时，向前用力且各型钻头齐备。注意适当妥善的处理海绵 窦出血。
姓 名：吴斌
职 称：主任医师、教授、硕生导师
出诊时间：周一、周三、周五上午
专业特长：
手术治疗各类颅底肿瘤、脑干肿瘤、脑深部胶质瘤、复杂动脉瘤、鞍区-下丘脑区域肿瘤(复杂颅咽管瘤及巨大垂体瘤)、儿童颅内肿瘤、脊髓肿瘤及脑深部脑脓肿
工作经历：
1979-1984年在北京第二医学院(现首都医科大学)学习。毕业后，即在北京天坛神经外科工作(二十年)。从2004年起，调至首都医科大学三博脑科医院神经外科工作。在国内外核心期刊发表文章近50篇，国家中华级医学杂志发表论文10余篇，并获得王忠诚医学奖励基金奖一次(出血型Moyamoya病附60例临床分析)及北京市科技进步奖二次及国家中医药管理局科技成果奖一次(扩大前颅凹底入路切除巨大颅内外沟通肿瘤研究以及中药“脑热清”制剂治疗脑外伤术后发烧研究)。
首都医科大学三博脑科医院
卫生部国家临床重点专科（神经外科）
北京市三级医保、新农合定点医疗机构
医保号：08159090
咨询预约：400-0655-120
010-62856916/18
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