鞍结节脑膜瘤内镜经鼻手术治疗

鞍结节脑膜瘤临床表现和影像学特点：鞍结节脑膜瘤也可以称为鞍上脑膜瘤，大约占所有脑膜瘤的 3–10%。包括起源于鞍结节、前床突、鞍隔和蝶骨平台的脑膜瘤。因为起源的位置，肿瘤膨胀生长后可以把垂体柄和垂体推压向后下方，挤压前上方的视神经和视交叉，绝大多数鞍结节脑膜瘤的主诉症状为进行性视力下降，如果发现较早，一般瘤体不会太大。典型的 MRI 表现为鞍结节肿块向蝶鞍内侵犯，沿着蝶骨平台的前硬脑膜强化，形似“几维鸟嘴”（见下图一），肿块下方可见正常的脑垂体。

鞍结节脑膜瘤经鼻入路的意义：鞍结节脑膜瘤的手术入路目前常用的有开颅和内镜经鼻入路两大类手术方式。经鼻入路意义在于将颅底深部肿瘤变为凸面浅部肿瘤，更有利于安全的切除病变，在部分患者甚至可以达到Simpson I级根治切除。另外部分鞍结节脑膜瘤可以侵入视神经管，经鼻入路开放视神经管也相对简单和方便，更有利于视神经管内肿瘤的切除。

临床手术视频演示：在充分暴露和去除鞍结节和鞍隔等颅底硬脑膜后，绝大部分鞍结节脑膜瘤的血运会消失，从而使既往复杂的颅底深部肿瘤手术变的相对简单安全。下面是我们CMU-EEA团队完成的一例鞍结节脑膜瘤内镜经鼻手术，其中约3分钟的切除瘤体过程为未删减的原始连续手术视频。

视频简要解释：充分暴露肿瘤后，首先从左侧视神经和颈内动脉间隙显露肿瘤边缘，然后沿肿瘤边缘的蛛网膜界面采用显微外科技术分离肿瘤，助手负责持镜抵近观察，尽量去看清肿瘤背方的结构，确保移动肿瘤过程中没有血管和神经的撕扯，因为肿瘤不大，因此一次性完整切除肿瘤。如果肿瘤较大，建议采用分块切除方法（Cusa对于一些比较大的脑膜瘤是必须的设备之一）。

鞍结节脑膜瘤经鼻手术注意事项一：部分脑膜瘤可能包裹大脑前动脉复合体的穿通支，术中注意小心分离，如果确实存在供血关系应该主动断掉小动脉，避免撕扯引起出血导致手术复杂化。在颅底骨质去除阶段要避免掰凿撬，在颅底硬膜内要小心牵拉拽！这是安全颅底内镜手术的六字箴言。

下面一例鞍结节脑膜瘤手术中，切除过程中过于着急，引起小动脉撕裂（下图一中的术中截屏三），术中耗费了不少精力去处理这种意外的出血（颅底硬膜内手术中，必备器械之一就是深部双极电凝，所谓没有金刚钻，别揽瓷器活。）

鞍结节脑膜瘤经鼻手术注意事项二：在鞍结节脑膜瘤和颅咽管瘤手术中，要特别注意垂体上动脉，垂体上动脉起源于颈内动脉，供应视交叉。如果同时损伤两侧的垂体上动脉，很可能会引起视交叉供血不足导致失明。如果术中发现两侧垂体上动脉均发达，那么为了切除肿瘤方便，断掉一支是安全的。

下面一例手术中，右侧垂体上动脉（SHA）与肿瘤纠缠在一起，无法分离，鉴于左侧SHA非常发达，我们主动断掉右侧SHA，防止过度牵拉造成ICA撕裂出血，顺利切除肿瘤。

鞍结节脑膜瘤经鼻手术注意事项三：部分鞍结节脑膜瘤可能侵袭视神经管，在开颅手术中，开放视神经管是相对复杂的手术，而在内镜经鼻手术中，开放视神经管是相对很简单的手术（见下图，我们将在下期内容中详细讲解外伤性视神经病变视神经管减压手术的注意事项）。

对于可疑侵犯视神经管的鞍结节脑膜瘤，内镜经鼻手术应该作为首选，我们CMU-EEA团队开展的首例鞍结节脑膜瘤就是该类型（见下图），并再次分享一下该手术视频剪辑（早期视频，附带术中注释）。

鞍结节脑膜瘤经鼻手术的体会：同开颅手术相比，经鼻手术会存在术后脑脊液漏的风险，但是凡事必有利弊，经鼻内镜手术对于鞍隔部分硬脑膜的处理更彻底，术中不牵拉视神经，对穿通支的保护也优于开颅，因此大宗文献均表明鞍结节脑膜瘤经鼻手术对视神经的保护要好于开颅。相对于颅咽管瘤而言，绝大多数鞍结节脑膜瘤不涉及到垂体柄和下丘脑，除了肿瘤质地不定之外，本质上说鞍结节脑膜瘤经鼻入路手术要比颅咽管瘤简单，术后患者也要比颅咽管瘤好管理。至于肿瘤大小、是否包绕ICA、是否侵袭视神经管等等这些所谓的内镜经鼻入路限制只是一般而言，在某些团队看来是限制在另外一些团队却可以轻松完成；随着器械的进步和经验的积累，昨天看起来是限制，明天会成为手术的适应征。砥砺前行，颅底内镜大有可为！

【王义宝】：中国医科大学附属第一医院神经外科教授、主任医师、博士生导师，2011年留学美国匹兹堡大学UPMC学习神经内镜扩大经鼻入路（EEA）和磁共振神经传导束成像（HDFT）临床应用，回国后开展相应临床工作，目前是中国垂体腺瘤协作组专家、美国UPMC HDFT项目组研究成员、辽宁省细胞生物学会神经肿瘤分会副主任委员。

【荣誉称号】：王忠诚中国神经外科医师奖获得者（2014）；百年院庆院十佳医生（2008）；协作医院先进个人（2010）

【临床专业方向】：专长于颅底内镜手术，开展内镜下扩大经鼻入路，擅长复杂垂体瘤、颅咽管瘤、鞍区和斜坡脑膜瘤、脊索瘤以及颅底沟通性肿瘤的内镜经鼻微创手术；擅长复杂脑膜瘤的内镜微创和显微外科手术治疗。王义宝教授2012-2016连续5年参加全国神经外科年会发言交流共9次，其中内镜相关发言交流7次，4次获得优秀论文奖；参与2014年南京第六届世界华人神经外科大会和2015、2016年全国神经肿瘤年会内镜相关工作发言交流。以王义宝教授为首的颅底内镜组在临床上成功完成过经鼻颅底内镜下标准经筛入路、经蝶骨平台-鞍结节入路、经鞍上入路、标准经鼻蝶入路、经上中下斜坡及经齿状突、侧颅底等扩大经鼻入路。