两例胸椎黄韧带骨化

的同病异象

自贡市第一人民医院

神经内科 邱涛

近期遇到两例胸椎黄韧带骨化症的患者，两者年龄相仿，病变部位相似，但是临床表现差异较大，具体情况如下：

病例 1 ：

女，53岁 反复指右侧趾及足底麻木1+月入院

主要症状：1+月前患者无明显诱因逐渐反复出现右侧趾及足底麻木、右尖及足底、持续半小时至数小时不等，久坐后可加重，平卧休息后可缓解，做事等转移注意力后可无明显麻木感；无肢体乏力、肿胀、不自主抖动、肌肉萎缩、肢体抽搐、头晕、头痛、口齿不清、饮水呛咳、吞咽困难、多饮、多食、消瘦、意识障碍等不适。30+年前有“鼻甲骨质增生手术”史。

入院查体：意识清楚，言语清晰，对答切题，查体合作，记忆力、计算力、定向力正常，颅神经未见明显异常，无明显深感觉障碍，右趾尖痛觉较左侧趾尖减弱，双侧病理征阴性。

MRI检查如图1、图2

图表 1

图表 2

病例 2 ：

女性，54岁，因“反复双下肢乏力20 +年，加重3+ 年”入院

主要症状： 双下肢乏力，以上楼时明显，每次发作持续时间可达数十分钟，经休息后可缓解；病程中曾在行走时突发双下肢无力并跪倒在地，持续约数秒钟后症状缓解后可自行站立，20+年前每年发作1次，3+年前开始每2-3月发作1次，性质及持续时间相同；伴左侧大腿感觉异常；无肌肉萎缩，无晕厥、黑矇，无晨轻暮重，无大小便失禁，无头昏、头痛、一过性黑曚，无胸闷、心悸、胸痛等不适。

入院查体：生命体征平稳，意识清醒，言语清晰，颅神经未见异常，四肢肌张力正常，肌力5级，腱反射对称++，双侧病理征阴性，闭目难立征稍不稳，指鼻试验稳准，“一”字试验及跟膝胫试验准，右侧胸背部皮肤较左侧皮肤干燥，右侧T9-T10皮肤感觉减退、左侧大腿浅感觉减退。

MRI如图3、图4.

图表 3

图表 4

讨论：

胸椎黄韧带骨化(thoracic ossification ofligamentum flavum，TOLF)是导致胸椎管狭窄症最常见的原因。但是此病对神经内科医生比较陌生。

参考北大三院骨科冯法博，2015年发表《中华骨科杂志》的《胸椎黄韧带骨化症临床特点及定位诊断进展》

TOLF临床症状较为复杂。患者多有受累平面以下的感觉及运动功能障碍症状。早期表现为胸背部疼痛、下肢麻木，病程进展时可_Ln现胸部束带感、下肢痉挛性瘫痪表现，累及腰膨大及脊髓圆锥者可有括约肌功能障碍及鞍区感觉障碍。在出现以下症状时应高度怀疑TOLF：单侧或双侧下肢的弥漫性麻木、疼痛等感觉异常；单侧或者双侧下肢的无力、沉重感、行走不稳等运动异常；脊髓源性跛行；排尿费力甚至尿失禁。

体格检查：典型的TOLF表现为下肢的上运动神经元损害，如感觉减退甚至消失，肌张力增高，肌力减弱，腱反射亢进，病理征阳性等。需要注意的是：T10-12。：节段病变致脊髓圆锥损害时，临床表现可为广泛的下运动神经元性损害，如腱反射消失、肌张力下降等，甚至上、下运动神经元混合性损害，如双下肢的感觉减弱乃至消失，易与腰椎椎管狭窄症相混淆，临床上需细致鉴别。而TOLF合并脊髓型颈椎病时，由于两者均可导致下肢功能障碍，此时若患者症状以下肢为主，则极易造成漏诊、漏治。应怀疑TOLF的体征包括：上肢功能正常而下肢为上运动神经元损害；下肢呈上、下运动神经元混合性损害。

对比上述描述，虽然此两例病例在影像血上表现极其类似，但是临床表现都不典型，症状，体征、病程差异巨大，进一步说明TOLF症状体征呢的复杂多样性。其中的共同点为间歇出现的症状。故对于神经内科医生来说，对发作性下肢症状，需要考虑到此病的可能性。

参考文献 ：

参考北大三院骨科冯法博，2015年发表《中华骨科杂志》的《胸椎黄韧带骨化症临床特点及定位诊断进展》

作者： 邱涛 自贡市第一人民医院神经内科 ；编辑：李会琪；