周立霞, 卜静英, 耿左军, 等. 胎儿肠梗阻的MRI诊断. 磁共振成像, 2017, 8(2): 125-130.
胎儿期肠梗阻是比较常见的先天性肠道异常,产前诊断对评估预后和生后手术治疗至关重要。产前超声是胎儿检查的主要影像学方法,近年来随着胎儿MRI普及,MRI已经成为产前畸形筛查的有力补充。胎儿MRI图像分辨率高,能提供更丰富、准确的诊断信息,逐渐被临床重视。本文对26例先天性肠梗阻胎儿的MRI影像表现进行分析,探讨其在产前诊断和生后治疗中的价值。
1 材料与方法
1.1 研究对象
2014年9月至2016年2月,在我院行胎儿MRI 诊断肠管扩张,提示肠梗阻者26人,均先行胎儿超声检查,并于产后随访手术或病理证实。孕妇年龄22~35岁,平均年龄(27.00±0.73)岁;胎儿孕周23~35 w,平均孕周(29±2) w。
1.2 仪器与方法
MRI检查及诊断:应用GE 1.5 T Signa Excite 1.5 T超导型磁共振仪,相控阵8通道体部线圈。孕妇取仰卧位,通过快速定位序列调整线圈中心位于胎儿腹部。采集胎儿横断面、矢状面及冠状面。采用4个序列包括2D快速平衡稳态进动序列(2Dfast imaging employ steady acquisition, FIESTA)、单次激发快速自旋回波(single-shot fast spin echo,SSFSE)序列、快速反转恢复运动抑制序列T1WI (fast inversion recovery motion insensitive T1WI,FIRM T1WI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)。扫描层厚5~6 mm,层间距-2~0 mm。
所有MRI图像均由2位以上高年资医师进行会诊后再出具影像学报告。小肠梗阻及结肠梗阻诊断标准:24 w前小肠内径超过4 mm,结肠内径超过7 mm;24w后小肠内径超过7 mm,结肠内径超过18 mm。
1.3 随访
所有胎儿均于产后追踪随访,10例引产胎儿经尸检证实,16例生后手术治疗,收集手术记录及病理资料。
1.4 统计学分析
结合随访结果分析MRI对胎儿肠梗阻诊断的正确率和误诊率。
2 结果
2.1 胎儿肠梗阻的MRI表现及随访结果
2.1.1 16例十二指肠或空肠近段狭窄或闭锁
MRI表现均为十二指肠管腔明显扩张,胃泡扩大。3例十二指肠闭锁,梗阻部位远端肠管内液体充盈明显减少(图1A、B)。2例空肠近端狭窄者伴旋转不良,MRI显示扩张的十二指肠及部分空肠肠管位于右上腹部,梗阻处见“鸟嘴征”(图1C、D)。10例于新生儿期行手术治疗,6例引产后尸检。
2.1.2 4例胎粪性小肠梗阻
MRI示小肠梗阻,3例伴腹水。2例引产者伴胎粪性腹膜炎。2例生后手术治疗,其中1例胎儿分别于孕33 w、35 w各行MRI检查一次,肠管宽度由18 mm增加至22 mm,提示肠梗阻程度加重, 于38 w出生,产后2 d行手术治疗,术中见梗阻位于空肠远段。MRI示手术胎儿两次检查图像,孕33 w (图2A~2C)见梗阻区肠袢显著扩张,肠管排列异常可见漩涡征(图2A)。部分肠壁水肿增厚(图2B长箭),部分肠壁变薄(图2B箭头)。孕35 w (图2D、E)见肠管扩张较前显著,肠内容物呈稍短T1长T2信号,提示肠腔内出血可能(图2C、D)。SSFSE序列见梗阻肠管间隙近肠系膜侧低信号的系膜血管扭曲、聚拢(图2C)。DWI序列显示病变区肠管管壁及管腔内见不均匀混杂信号,以高信号为主(图2E长箭),可见多发斑片状低信号(图2E 箭头)。于孕38 w顺产后第2天行开腹探查术,术中见部分空肠扭转且缺血坏死,肠腔内容物呈黑褐色,梗阻远端见质地较硬的胎粪阻塞(图2F)。引产后尸检示2例回肠梗阻,1例位于空肠梗阻,1例位于回盲部。
2.1.3 4例先天性肛门闭锁
MRI显示结肠全程扩张,直肠为主,近肛门处呈盲端样改变。伴小肠轻度扩张及胃泡扩大(图3A~D),2例伴腹水。均随访证实,其中2例引产,2例于生后在外院行手术治疗。
2.1.4 1例结肠狭窄或闭锁
MRI示结肠普遍扩张(图4A~D),表现为T1WI高信号的结肠明显增粗,乙结肠远端狭窄, 且直肠较细,近侧小肠管腔未见明显扩张。此例胎儿引产经尸检证实为乙状结肠远端狭窄。
2.1.5 1例先天性巨结肠
表现为横结肠囊样扩张,远端可见局限性萎陷,降结肠、乙状结肠及直肠管腔及信号正常(图5A~C),生后证实为节段性巨结肠。
2.2 26例胎儿MRI诊断、随访情况
26例肠梗阻胎儿,24例诊断正确,2例肛门闭锁MRI误诊为先天性巨结肠,无漏诊。正确率为92.3%(24/26),误诊率为7.7%(2/26)。见表1。
3 讨论
胎儿期疾病的首选检查方法为胎儿超声,近年来,随着MRI技术的发展,胎儿MRI逐渐应用于产前诊断胎儿期各系统疾病[1]。目前对胎儿期肠管病变的检查仍以超声为主,MRI在胃肠道疾病的报道较少。
3.1 MRI对胎儿肠梗阻部位的判断
当胎儿超声发现肠管扩张,并且伴羊水增多或腹水,则提示存在肠梗阻可能[2-4]。胎儿MRI判断梗阻部位主要根据肠管分布、形态和肠管信号的改变。(1)根据消化道的解剖学分布判断梗阻位置:如左上腹小肠扩张的常为空肠梗阻,右下腹则多见于回肠。肛门闭锁造成的梗阻表部位全结肠显著扩张,同时伴有小肠弥漫轻度扩张(图5)。应同时结合整个消化道的分布判断是否存在肠旋转不良。(2)根据梗阻肠管形态判断梗阻部位: 十二指肠远端或空肠近端梗阻时,胃泡和十二指肠球扩大出现“双泡征”[5-6]。巨结肠造成的梗阻会见到扩张段、移行段和狭窄段。肛门闭锁者梗阻的直肠远端呈“盲端样”改变,通过影像学估测肛门闭锁位置,有利于生后手术方式的选择[7]。(3)根据梗阻肠管信号判断的梗阻部位:在胎儿期,根据肠内容物的MRI信号,可以判断梗阻部位。这是因为食管、胃和大部分小肠的内容物为羊水,呈长T1长T2信号;而末段小肠及结直肠内主要内容物为胎粪,胎粪内的矿物质如铜、铁和锰等金属物质有顺磁性效应,可缩短T1时间,呈T1高信号;而且这些物质因造成磁场不均缩短T2 时间,因此呈T2WI低信号[8-9]。
3.2 胎儿期肠梗阻病因的推断
文献报道胎儿肠梗阻最常见的原因为肠道闭锁或狭窄,以肛门闭锁最多见[10]。本组病例中肛门闭锁胎儿(4例)少于十二指肠及空肠近段狭窄/闭锁(16例),可能由于后者梗阻位置较高,羊水增多明显,更有利于早期发现梗阻。胎粪性肠梗阻也是较多见的原因之一[11-12],本组病例中胎粪性肠梗阻4例,其中1例胎儿生后手术中见梗阻肠管末端见到胎粪团块,肠管过度扩张,同时肠扭转继发肠系膜血管缺血。严重的胎粪性梗阻可以出现肠管破裂穿孔、胎粪性腹膜炎、腹水等。胎粪性腹膜炎是一种无菌化学性炎症,有时肠管破口能自行修复,炎症得以缓解,腹水逐渐吸收,但有些新生儿CT检查仍可见腹膜腔残存的包裹性腹水及散在钙化[13]。胎儿期,有些肛门直肠畸形难以准确诊断,尤其是短节段型巨结肠不易与肛门闭锁鉴别,二者都可以表现为局部结肠扩张,远侧直肠变细。先天性巨结肠为动力性梗阻,排空延迟,小肠和胃泡多无明显扩张;而结肠闭锁/狭窄则可以导致近侧小肠、胃泡甚至食管的扩张。由于难以显示胎儿体表结构,本组2例肛门闭锁误诊为巨结肠,因此仍需要结合超声检查。综上所述,胎儿期肠梗阻病因的推断应综合梗阻部位、梗阻区肠管的信号、梗阻远端肠管充盈情况、肠系膜血管的信号变化等综合分析。
3.3 MRI快速序列在胎儿肠梗阻诊断中的应用
胎儿MRI多采用快速序列,逐层采集图像,约每1~2 s扫描1层,每个序列控制在20余秒左右,从而达到“冻结胎动”的效果[1,14]。本组胎儿肠梗阻病例主要应用FIESTA、SSFSE、FIRM T1WI和DWI4个快速MRI序列,各序列在诊断中各有优劣,逐一分析如下:(1)FIESTA序列为最常用的“白血”序列,成像速度最快,信噪比高,有利于观察解剖结构。(2)SSFSE序列是快速T2WI 成像序列。肠管内因含羊水为长T2高信号,而结直肠因含有胎粪为低信号对判断肠梗阻部位有帮助[15]。另外,SSFSE序列也称为“黑血”序列, 有助于肠扭转及肠缺血时肠系膜肠管的观察。(3)孙子燕等[16]发现在孕32 w后,小肠末端高信号减少甚至消失,仅结肠为T1WI高信号,因此T1WI有助于显示胎儿正常结肠及先天性结肠病变。本研究应用FIRM T1WI序列发现先天性巨结肠、肛门闭锁等结直肠畸形。胎儿MRI图像中T1 高信号不一定是末端或结肠,在有些疾病,胎儿小肠亦可呈T1高信号,如遗传性腹泻、囊性纤维化,短结肠畸形等[17]。本组病例中,胎粪性肠梗阻累及的小肠为短T1高信号(图2D),考虑为胎粪梗阻后继发肠扭转和缺血坏死,导致肠腔内出血、大量炎性细胞和蛋白积聚,顺磁性物质含量增高缩短T1时间所致,此种情况则需要结合肠管分布及多序列综合判断。(4)DWI序列成像速度快,也是常用的胎儿MRI序列。本研究发现正常胎儿小肠及结直肠DWI序列均呈低信号,但是当存在肠缺血梗死时,受累肠壁及肠腔内可表现为不均匀高信号。肠壁高信号可能与缺血坏死所致的细胞毒性水肿有关。当肠管坏死时,肠腔内存在出血、炎性细胞浸润和蛋白积聚导致局部水分子扩散受限,产生DWI高信号。由于出血时期不同,T2透过效应的影响,导致肠腔内DWI信号不均(图2E)。
总之,胎儿MRI应用多种快速成像序列,对胎儿期肠梗阻的定位及病因诊断更准确。有利于评估预后,为产科和新生儿外科医生提供参考。
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