作者：漆洪波（重庆医科大学附属第一医院）
来源：“重庆围产”微信
1、你是如何作出“产程进展缓慢”的判断？
2、如何确定产程宫颈扩张的转折点？
最近20年来，难产的过度诊断不仅仅在中国，在全世界都广泛存在。包括潜伏期延长、活跃期停滞和第二产程延长的诊断等都是导致剖官产率增加的原因。
2000年Gifford等报道，美国每年因为产程进展缓慢而行剖宫产的产妇中，25%是在宫口扩张只有0-3 cm时，就已作出“产程进展缓慢”的诊断。
长期以来，我们对产妇的分娩进程要求太过苛刻，总希望宫颈口在临产早期就快速的扩张，实际上临产早期官颈口扩张较为缓慢，这样就容易导致难产的过度诊断。
而且，在此之前广泛推荐的产程图对产科医生和助产士的指导作用有待考量，大多时候产程图是回顾性绘制的，并不是真实记录并绘制，因为临产的时间难以确定。
因此，如何判断产妇真正进入了活跃期，如何确定产程宫颈扩张的转折点，以及是否需重新制定新的产程图或产程新标准，这些都是值得我们思考的问题。
新产程标准的建立
当谈及产程图时，我们不得不提到 Friedman从20世纪50-80年代所做的贡献。20世纪50年代中期，Friedman 建立了正常分娩进展的标准以及分娩曲线，被称为 Friedman 产程图或产程标准。
Friedman产程图包括3个要点：
（1）活跃期的拐点大约位于官口扩张 3-4 cm 时；
（2）活跃期正常宫口扩张的最低速度：初产妇 1.2 cm/h，经产妇 1.5 cm/h；
（3）第二产程延长的诊断分别为初产妇 3 h 和经产妇 1 h。
随后全世界50多年的产科临床实践逐步发现，Friedman 产程图无疑增加了产科干预，包括人工破膜的广泛使用、缩宫素的广泛使用、器械助产的滥用和剖官产率的增加等。
2002年Zhang等应用现代统计学方法重新评价了1,329名头位、自发性临产且具有良好母儿结局的初产妇分娩曲线，根据研究结果绘制的产程图与 Friedman 的产程图有迥然的差异。
2010年日本Suzuki-Horiuchi绘制的产程图与Zhang等有相似之处。由此，提出了“2 h 太短，4 h 太长”，意思是宫口开大6 cm前，2 h产程不进展是可以继续观察；宫口开大6 cm后，4 h产程不进展或停滞状态需要警惕和处理了。
2002 - 2008年Zhang等进行了一项前瞻性研究，发现：
（1）现代产妇的分娩进程比Friedman描述的更为缓慢。
（2）活跃期的起始点在官口扩张6 cm更为合适。
（3）没有发现明显的减速期。
（4）应该应用正常分娩时限的上限值（第95百分位数）来制作产程异常曲线帮助判断产程（表1），而不是既往以偏离正常均值曲线 （Friedman 曲线）来判断。
（5）因为宫颈开大状况还不能做到完全连续性检查，数据都是间断性采集的，所以不能排除官口开大并非呈线性进展的可能，产程曲线的绘制应该呈阶梯状的而非既往的光滑曲线形（图 2）。
此研究打破了有关第二产程时限的“2 h 规则”，奠定了现在广泛认可的第二产程“4-3-3-2”标准，即采用分娩镇痛（硬脊膜外阻滞）的初产妇 4 h，经产妇 3 h；未行分娩镇痛的初产妇 3 h，经产妇 2 h，见表2。2012 年，美国国家儿童健康和人类发育研究所 、美国母胎医学学会和美国妇产科医师学会联合推荐这一标准。
为了推动教科书中产程标准的修改，推广产程新标准在产科临床的应用，2014年7月中华医学会妇产科分会产科学组发布了《新产程标准及处理的专家共识》，该共识的主要观点为：
（1）以宫口扩张 6 cm 作为活跃期的标志。
（2）活跃期停滞的诊断标准：当破膜且宫口扩张≥6 cm 后，如宫缩正常，则官口停止扩张≥4 h 可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，则官口停止扩张≥6 h 可诊断。活跃期停滞可作为剖官产的指征。
（3）第二产程延长的标准：采用分娩镇痛时，初产妇 4 h，经产妇 3 h；未行镇痛分娩时，初产妇 3 h，经产妇 2 h。
（4）潜伏期延长（初产妇 >20 h，经产妇 >14 h）不作为剖宫产指征。
（5）引产失败：破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注 12—18 h，方可诊断。
（6）在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。
（7）正常情况下，活跃期宫口扩张速度可低至 0.5 cm/h。
有了这一共识的支持，中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《妇产科学》第1版和8年制《妇产科学》第 3 版教材中，均采纳了新的产程标准及处理方案。
对来自500名美国纽约产妇的数据 Friedman产程图，我们一用就是60 年不变。新产程标准的建立尽管是大样本数据，但同样来自美国，是否适宜于中国的产科临床实践？值得在接下来的产科临床实践中去总结。
而对产程进展的判定标准与时俱进，你的判断标准更新到了哪一年呢？
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