袋子中是遇难民众的尸骨
2009年，一位物理治疗师和博帕尔地区一个七岁孩子的脚。
博帕尔事故工厂存在的安全隐患
博帕尔事故过程还原
博帕尔事故的灾难性后果
【事故背景】
事故工厂隶属于联合碳化公司在印度的一家合资公司，即联合碳化印度有限公司，联合碳化占该公司50.9%的股份。事故工厂始建于1969年，从1980年起生产杀虫剂西维因。所用主要原料是一种被称为异氰酸甲酯（MIC）的剧毒液体。这种液体沸点只有36℃-39℃，本身具有挥发性且易燃、易爆，燃烧时会产生氰化氢与氮氧化物等剧毒气体。只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。
投产初期由联合碳化总部委派了一名有良好安全意识和操作经验的雇员担任厂长，并且实现了50万人工时无误工事故的优良安全记录。由于政治等各种原因，1980年公司决定由一名印度本地员工接替厂长职务。新厂长有很好的财务背景，但是对于安全和生产知之甚少。从1982年起，由于干旱等原因，印度国内市场对于该工厂的产品需求减少，1983年工厂的销售额下降了23%。在本次事故发生之前，由于市场需求疲软，工厂停产了6个月。期间，工厂管理层采取了一系列措施来节约成本，诸如：
1、缩短员工的培训时间。最初的人事政策，要求聘请受过高等教育并获得学位者担任操作员，并为他们提供长达6个月的脱产培训。为了节约成本，工厂放弃了这一政策，将操作人员的培训时间由6个月减少至15天。
2、减少员工数量。原本每个班组有1名班组主管、3名领班、12名操作工和2名维修工，后来减少至1名领班和6名操作工，不在设班组主管。
3、尽量聘请廉价的承包商（尽管他们缺乏经验）和采用便宜的建造材料。
4、减少对工艺设备的维护和维修（包括对关键安全设施的维护）。
5、停用冷冻系统。发生事故的MIC储罐本来有一套冷冻系统，其设计意图是使MIC的储存温度保持在0℃左右；为了节约成本，工厂停用了该冷冻系统。
【事故经过】
在事故发生的当天下午，维修人员尝试清洗工艺管道上的过滤器。在用水反向冲洗过滤器之前，正常的作业程序要求关闭工艺管道上的阀门，并在“隔离法兰”处安装盲板。在开始这些工作之前，维修人员需要申请并获得作业许可证。然后，一系列问题出现了：
1、作业前，维修人员没有申请作业许可证。
2、没有安装盲板以实现隔离。
3、由于腐蚀，储罐进料管上的阀门发生内部泄露。
4、作业过程中，冲洗水经过该阀门进入了MIC储罐。
5、放热反应，储罐内的温度和压力升高。
6、相关的温度和压力表未正常工作，控制室的操作人员没有及时察觉到储罐工况的异常变化。
7、事故前，储罐内MIC的实际温度约为15～20℃（环境温度）。
8、蒸汽量超过洗涤器洗涤能力200倍。
9、火炬系统证处于维修当中，没有燃烧。
10、12月3日凌晨00时15分，储罐内压力迅速升高，有人在工艺区内发现了泄露出的MIC。于是，一名操作人员前往现场查看，他听到储罐内发出隆隆声，并感受到来自储罐的辐射热，他立即尝试启动洗涤器，但没有成功。
11、凌晨时分00时45分，储罐超压、安全阀起跳，随机大量的MIC泄漏到周围环境中。在2h内，约25tMIC进入大气中，工厂下风向8km内的区域都暴露在泄漏的化学品中，短时间内造成周围居民大量伤亡。事故发生后，应急反应系统没有有效运转，当地医院不知道泄漏的是什么气体，对泄漏气体可能造成的后果及急救措施也毫不了解。
虽然农药厂在毒气泄漏后几分钟就关闭了设备，但已有30吨毒气化作浓重的烟雾以5千米/小时的速度迅速四处弥漫，很快就笼罩了25平方公里的地区，数千人在睡梦中就被悄然夺走了性命，几天之内有一万多人毙命。
毒气泄漏的消息传开后，农药厂附近的人们纷纷逃离家园。他们利用各种交通工具向四处奔逃，只希望能走到没有受污染的空气中去。很多人被毒气弄瞎眼睛，只能一路上摸索着前行。一些人在逃命的途中死去，尸体堆积在路旁。
至1984年底，该地区有2万多人死亡，20万人受到波及，附近的3000头牲畜也未能幸免于难。在侥幸逃生的受害者中，孕妇大多流产或产下死婴，有5万人可能永久失明或终生残疾。
在街上成群结队等待治疗的受害者
【事故原因分析】
1、工厂位置不合适。工厂建造在城市近郊，离火车站只有1km，距工厂3km范围内有两家医院。
2、未按本质安全的原则进行工厂设计。根据“本质安全”的原则，宜尽量采用无毒或毒性小的化学品替代毒性大的化学品，MIC是该厂生产工艺过程中的中间产物，在工厂设计阶段，可以考虑其他工艺路线以避免产生如此毒性的中间产物；当时，已有两家类似的工厂采用了其他替代的工艺路线，从而成功的避免了在工艺过程中产生MIC。
3、未按本质安全的原则进行工厂操作。按照“本质安全”的原则，在满足工艺几乎要求的前提下，应该尽量减少工艺系统内危险化学品的存储量。施工工厂有三个MIC储罐，每个储罐的存储量约为57m3，有专家质疑存储如此大量危险物料的必要性。按照操作要求，事故储罐中MIC液位不得超过60%（在美国西佛吉尼亚类似的工厂要求不超过50%），在事故发生时，实际液位是87%。此外，工艺要求对储罐内的MIC进行冷冻储存，联合碳化的操作手册也规定，当温度超过11℃时，就应该报警；而在博帕尔工厂，停掉了冷冻系统之后，报警温度被设定在20℃，实际的操作温度基本上在15℃左右。
4、安全设施失效。按照原本的设计意图，当发生较小泄漏时，泄漏的气体先经过洗涤器吸收，少量未被洗涤吸收的气体进入火炬，在进入大气之前被焚烧掉。洗涤器能够处理温度为35℃、流量为90kg/h的MIC蒸汽，在事故发生时，MIC的排放量大约是设计处理流量的200倍；而且火炬正处于维修状况，与工艺系统分开。另一项安全设施是喷淋水系统，在3日凌晨1时，操作员启动了喷淋水，但是最高只能喷到离地面15m处，而泄露的MIC蒸汽达到了离地面50m的高度。
5、应急反应低效率。在该工厂，少量的泄漏早已司空见惯，而且储罐上的压力计早先已经出现故障，操作人员不再相信它们的结果。事故发生指出，工厂操作人员忽视了所发生了泄漏，在发现泄漏2h后才拉响警报。MIC的泄漏持续了约45～60min，在这期间，居住在工厂周围许多人，因为眼睛和喉咙受到刺激从睡梦中惊醒，并很快丧失了生命。
6、管理层缺乏安全意识。工厂的管理层为例节约成本，不惜以牺牲安全为代价，这是导致一系列不安全条件和不安全行为的重要原因。
【事故启示】
1、需要对危险较大的工艺系统进行系统工艺危害分析。辨别工艺系统可能出现的偏离正常工况的情形，找出相关的原因与后果，并提出消除或控制危害的改进措施，从而提高系统的安全性能。
2、建立和切实执行工艺系统的变更管理制度，严肃对待工艺系统和操作\维修程序的变更。工艺系统的重要安全设施（如本案例中的冷冻系统和火炬）之所以存在，都是为了实现一定的工艺意图，不能随意取消或绕过它们；如果确实需要这样做，应事先按照变更管理程序的要求，对新的做法进行必要的危害分析，并依据分析结果落实必要的安全措施。
3、加强对操作人员和维修人员（包括承包商）的培训和管理。帮助员工和承包商了解工艺系统中存在的危害、相关的控制措施以及工厂的各项安全管理制度（如作业许可证制度）。
4、加强对事故和未遂事故的根源分析。在本次灾难性事故发生之前，博帕尔工厂就发生过多次小规模的MIC泄漏事故，工人们都有眼睛不适的经历（MIC损伤眼睛、分布和神经系统等）。但是，这些前兆并没有引起工厂管理层的足够重视。经验表明，后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的，哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。
5、重视职业安全的同时，更需要高度重视工艺安全。职业安全和工艺安全都是工厂总体安全的重要组成部分，但两者又有区别：职业安全事故往往是伤害一个人或几个人；而工艺安全事故的后果通常会严重得多，它不仅仅是伤害几个人而已，有可能严重损坏工艺系统本身、造成大量人员伤亡、使整个公司倒闭、甚至给周围公众或环境带来灾难性的后果，博帕尔事故就是一个典型的例子。
来源：河北安全生产微安全
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