作者：卞晓平
笔者很喜欢思考安全生产理论，时常反复琢磨，甚有趣味；并在工作中实践，将安全生产理论运用于事故分析、案例分析、员工安全例会培训之中，受益匪浅。
今天选三个安全事故经典理论以及我的学习体会与大家分享。
海因里希法则
【概况及要点】
下列示意图，想必同行是再熟悉不过了——不错，这就是直观的、著名的、经典的“海因利希法则”。 起初，海因利希是为保险公司的经营提出的法则，结果发现这一法则完全可以用于企业的安全管理上。
这个法则是1941年由美国的海因里西从统计众多的机械生产过程中发生得灾害案例中分析得出的。海因里希共计收集、统计55万件机械事故，其中显示死亡、重伤事故1666件、轻伤48334件，其余的则为无伤害事故。在这个基础之上得出一个重要结论，即在机械事故中，死亡和重伤、轻伤、无伤害事故的比例为1：29：300，国际上把这一法则叫作“事故法则”。
其理论要点：
第一、法则说明，在机械生产过程中，每发生330起意外事件，有300件未产生人员伤害，29件造成人员轻伤，1件导致重伤或死亡。
第二、海因里希由此首先提出了事故因果连锁论，阐明导致伤亡事故的各种原因及其与事故之间的相互关系。他认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程从而避免事故的发生。
海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象的描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌倒下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下。
图中，海因里希模型的5块骨牌依次是：（A1）遗传及社会环境、（A2）人的缺点、（A3）人的不安全行为和物的不安全状态（造成事故的直接原因）、（A4）事故、（A5）伤害。
第三、海因里希的研究认为，大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的，这和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。
【学习体会】
首先，海因里希提出的300:29:1法则, 这个统计规律是实实在在存在的，可是对于不同的生产过程、不同类型的事故，这个比例关系会略有不同。它说明了这样一个道理，即在进行同一项生产活动中，无数次意外事件，必然会导致重大伤亡事故的发生。企业生产过程中若要防止重大事故的发生，就必须减少甚至消除无伤害事故，必须重视事故的苗头和未遂事故，否则终将会酿成大祸。
其次，海因里希的理论是那个时期工业安全的代表性理论，当然其本身也会受到时代环境的限制，需要我们批判性学习，比如说“海因里希因果连锁论”对事故产生的根本原因，其核心观点始终认为只是由“人的不安全行为”单一因素直接导致的。比照现代发展成型的“事故致因理论”——即导致事故产生的四大要素（如：人的不安全行为、物的不安全状态、管理缺陷、环境缺陷。），“海因里希因果连锁论”观点相比之下则显示出了它的局限性，但并不能否定其理论尤其是“多米诺骨牌论”的核心精髓——即：如果移去因果连锁中的任何一块骨牌，则整个连锁环节将被破坏，事故发生的过程即被中止，从而达到控制事故的目的。
如图——
移去中央因素使系列中断，令前级因素失去作用。
海因里希强调，企业生产安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止事故致因各因素连锁反应，从而中断事故的进程和伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更好的安全意识；加强培训，使人具有较好的安全技能；加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌或增加该骨牌的稳定性，最终使事故得到有效预防和控制。这个观点，对于现在我们的安全工作仍然不失为真谛。
其三、海因利希理论使我们认识到，伤亡事故的发生不是孤立的，尽管伤害可能在某一瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生、相互作用的结果。
因此，在生产安全管理工作过程中，需要我们不断自觉地提高自身的工作技能、积累丰富的知识与经验，关注并有效消除事故“多米诺骨牌”中的薄弱环节，以至最终有效预防和控制事故的发生。
事故树分析
【概况及要点】
20世纪60年代初期，很多高新产品在研制过程中，因对系统的可靠性、安全性研究不够，新产品在没有确保安全的情况下就投入市场，造成大量使用事故的发生，用户纷纷要求厂家进行经济赔偿，从而迫使企业寻找一种科学方法确保安全。
事故树分析首先由美国贝尔电话研究所于1961为研究民兵式导弹发射控制系统时提出来，1974年美国原子能委员会运用FTA对核电站事故进行了风险评价，发表了著名的《拉姆逊报告》。该报告对事故树分析作了大规模有效的应用。此后，在社会各界引起了极大的反响，受到了广泛的重视，从而迅速在许多国家和许多企业应用和推广。
我国开展事故树分析方法的研究是从1978年开始的。目前已有很多部门和企业正在进行普及和推广工作，并已取得一大批成果，促进了企业的安全生产。80年代末，铁路运输系统开始把事故树分析方法应用到安全生产和劳动保护上来，同样也取得了较好的效果。
事故树的分析程序
其理论要点：
第一、事故树分析虽然根据对象系统的性质和分析目的的不同、分析的程序不同，但是，一般都具有十个基本程序，比如：（1）熟悉系统、（2）调查事故、（3）确定顶上事件、（4）确定目标、（5）调查原因事件、（6）画出事故树、（7）定性分析、（8）计算顶上事件发生概率、（9）进行比较、（10）定量分析。当然，实际运用过程中可结合实际需要和要求，来确定具体的分析程序。
第二、事故数分析法采用的是逻辑和演绎分析法。该理论核心就是将事故因果关系形象地描述为一种有方向的“树”，把系统可能发生或已经发生的事故（即“顶上事件”）作为分析的起点，再将导致事故原因的各类事件按照因果逻辑关系进行逐层列出，用树形图表示出来，形成因果勾契的逻辑模型，通过定性、定量分析事件发生的途径与发生的概率，最终找出避免事故发生的各种方案并优选出最佳的安全对策。
【学习体会】
由理论要点可见，事故数分析法具备如下特点：
（1）简洁、形象、直观，明确地表达出事故与各致因因素之间的因果逻辑关系。
（2）采用的是逻辑演绎的方法分析事故的因果关系，脉络清晰，能够明确找出系统中各种潜在危险因素；可以通过分析找出事故发生的深层原因，便于我们采取正确对策加以控制，从而也可以起到预测、预防事故发生的作用。
（3）即可用于定性分析，也可用于定量分析，以确定采取控制事故措施的轻重缓急的顺序。
这种方法，现实操作中粗看显得有些复杂，操作起来确实也是如此，如果我们没有一定的工作经验积累、不能充分准确地过滤信息，就很难熟练于手，但运用效果却非常的好——查找事故因果关系直观、便捷、迅速。
事故因果论
【概况及要点】
该理论阐述的四个事故因果类型分别为：集中型、连锁型、复合型、多层次型。其理论要点：
（1） 集中型：几个各自独立的因素，在同一时序共同造成一个事故后果。
如图——
（2） 连锁型：前一个因素促成下一个因素产生结果。
如图——
（3）复合型：某些因素因果连锁，又有一系列因素原因集中，复合组成事故结果。现实中，单纯的连锁型较少见，事故的发生多为复合型的。
如图——
（4）多层次型：因果是继承性的、多层次的。一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，余此类推。
如图——
【学习体会】
（1）这种方法感觉更加直观、简洁，容易上手操作；如再适当结合“事故树分析法”，便能够快捷地找出导致事故发生的主要和次要因素。
（2）难点在于，如要准确判断与界定事故致因的主要和次要因素则需要丰富的工作经验，同样要求我们在工作实践中不断加强学习、积累、总结。
结 语
这里仅举三个经典事故致因理论，与各位同行再度温习、共享与交流，意在促进我们的安全管理水平共同提高，让这些经典理论有效服务于我们的生产安全管理工作。
其实著名的事故致因理论还有很多，理论观点都非常深刻、实用，它们不是凭空想象出来的，而是来自于生产实际并在此基础之上升华成理论精髓，譬如“亚当斯的事故因果连锁”、“ 轨迹交叉论”、“ 瑟利的事故决策模式”、“ 拉姆西事故顺序模式”等等。
在如今信息爆炸的时代，这些理论并不过时，它们给我们的共同启示是“与其在发生事故后惊慌失措，还不如在事故发生前认真查找和排除造成事故的原因更为重要”，这个启示对于我们的生产安全工作仍然具有非凡的指导作用，当然，这些经典理论在实践中运用的效果如何，关键看我们怎样去学习、如何去吸收、怎么去应用。
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