这次事故汇报会上核心的理念是秩序，任何工作都要按规矩来。从物、人的行为、管理三种因素来看，物的改变是最容易的，其次是改变人的行为，最难的是管理上的系统性，这需要从高层领导开始去系统化的考虑工作。比如在购买备品备件的时候就要考虑安全的因素，现在我们总是在讲低价中标，什么方面可以低价中标？什么方面绝对不能，这需要我们系统性的去考虑。职责不清在这个事故分析中出现了很多次，职责的界定、人员的素质，这涉及到了企管部、人力资源部乃至全部的部门，所以系统性管理、分析和改变成为了安全工作的重点，同时也是难点。
通过这个事故的分析我们要认清楚，系统性管理和秩序管理是我们管理上存在的问题，难道是我们公司不重视安全吗？好像不是这么一回事。卓越的安全管理应该是一种实事求是，贴合实际的管理方式，作为管理者我们要不断的去改变和修正目前工作中存在的短板，同时也不能为了解决一个问题而延伸出更多复杂的流程，在改变的过程中一定不要惧怕困难，要切实将系统化的思维方法运用到实际工作中去，达到提升管理水平的目的。
事故的发生无外乎有三种原因：第一个是物的因素，第二个是人的行为，第三个是体系和系统的管理。我们要好好体会一下。目前最本质的原因就是管理体制的问题，目前我们有些制度是缺失的，有些制度成为了空头文件，没有很好的执行，有些地方我们具备了人车分离的条件但是我们没有去做。事故调查组只是调查，接下来我们要管理评审。安全管理绝不是形而上学的，在很多事情上是既有原则性又有灵活性。为什么我们不可以做到所有的事故是可以预防？通过这次事故分析，我们发现安全管理是由很多系统的管理要素支撑起来的。如果体系不健全，“认真”只能是短时的，不可能所有人在所有事上都一直保持认真，这是人的本能。一定要清晰安全管理不是安全部门的事情，而是每一个直线部门自己的事情。安全部门最重要的职能就是负责监督直线管理者有没有履行安全责任，而不是带其履职，这句话必须作为我们安全管理的核心理念。我们要从管理上去解决问题，这是需要大家去仔细琢磨的，要了解如何用体系的管理方法和系统的思维去管理企业。
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