卒中后情绪障碍的识别和识别

    卒中后常见的情绪障碍

    器质性情感障碍常见以下几种情绪状态：抑郁、焦虑、淡漠、情感脆弱、欣快和类躁狂。

    卒中患者常见的抑郁表现包括：精力下降、快感缺失、自责观念、自杀意向、淡漠、缺乏主动性、焦虑、灾难性反应、情感脆弱和情绪不稳、强制性哭笑、植物神经症状、过分关注身体、不依从治疗、睡眠食欲改变等。与抑郁症的表现基本相似，但出现淡漠的几率更高。

    淡漠见于17-71.1%的卒中后患者，淡漠患者中抑郁和认知功能损害更为常见，淡漠常常和认知损害并行。

    情感脆弱也比较常见。表现为：外界的刺激与激发的情绪反应不成比例；情绪的稳定性差；极端情况为微小刺激下，内心情绪体验立即毫无保留地过分地表现出来而难以节制，同时，有明显的幼稚愚蠢色彩，又称为情感失禁。

    强制性哭笑是指没有外界诱因而突然爆发的、不能自行控制或带有强制的哭笑，患者面部表情愚蠢、奇特、缺乏内心体验。可见患者面部表情淡漠，对周围事物漠不关心。但在受到情感刺激时或无任何原因，患者会一反常态，呈现时间长短不一的似哭或似笑面容，患者自己不能控制。见于卒中、脑外伤、MS、肌萎缩侧索硬化、阿尔茨海默病、帕金森病、脑肿瘤、Wilson's病，神经梅毒、癫痫、正常压力性脑积水。

    上述情绪常常与抑郁同时存在。

    卒中后抑郁概述

    研究提示，卒中患者30-80%会在一年内发生卒中后抑郁；抑郁是首发卒中的独立危险因素，使首发卒中风险增加45%;卒中后抑郁是1年死亡的独立危险因素，增加1年死亡风险140%.抑郁同时也是糖尿病、癌症的危险因素，中老年期抑郁是老年痴呆的独立危险因素。控制血糖、运动、饮食、减少抑郁发生，能将控制23%的痴呆风险。

    卒中后抑郁的病因及发病机制

    （1）单侧（左）额叶和皮质下（基底节）病变与抑郁关系更为密切；

    （2）右侧额叶病变更易引发欣快情绪；

    （3）病变距离额极越近，抑郁程度越重；

    （4）抑郁的严重程度与损害的严重程度无关；

    （5）多病因：大脑病理学、心理学、社会因素既往精神障碍史；

    （6）抑郁常与脑部的结构性改变有关：白质高信号、皮质下灰质高信号；

    （7）Hackett等做的meta分析发现，仅卒中后身体残疾与卒中后抑郁持续相关，卒中的严重程度及认知功能障碍也与卒中后抑郁有关

    卒中后抑郁的预防性治疗

    （1）PSD发生率高，且对卒中后患病率、死亡率有不良影响，需要及早预防；

    （2）现有证据不足以支持卒中患者常规应用抗抑郁药和心理治疗预防PSD;

    （3）PSD高危人群和伴抑郁症状者选择性地采取干预措施可能受益。

    因此，从总体上讲，不主张预防性治疗。对于PSD高危患者，应加强评估。若评估无问题应进一步观察；如有轻度抑郁给予心理支持，中重度给予特异性的治疗。高危情况包括：卒中面积大、前额叶/基底节附近梗死、白质损伤严重、小血管问题严重、患者既往神经功能良好自我认知度高等。

    心理干预

    广义的心理干预即支持性心理治疗；针对性心理治疗包括认知行为、问题解决治疗和家庭治疗等；主题包括自我构架、功能障碍和家庭工作问题。医生应该找到患者的“痛点”来进行交流，给予支持和帮助，“痛点”即患者最痛苦、最担心的问题。

    药物治疗

    目前抗抑郁药的研究证据少，证据强度不够硬，缺乏头对头的比较，而回顾、开放研究多。

    用药基本原则是：小量起始，缓慢加量，规范治疗。总疗程3-6个月。根据患者情况综合考量，注意事项包括：（1）年龄对药效学和药代动力学的影响；（2）副反应耐受判断；（3）兼顾合并用药；（4）风险评估；（5）复发预防。

    什么时间开始药物治疗？

    于欣教授认为，卒中后患者会发生急性应激反应，需要一个大约4-6周的正常的情绪调节过程，而急性期好的预后转归可给患者带来正面影响。可在卒中后2周进行评估，若存在抑郁可以适当的给予患者自我调适的时间；国外的研究认为7周后进行评估，如果患者发生抑郁则给予充分治疗。