自我伤害行为筛选量表
一、忧郁、孤独
(一)情绪状况---主要描述该生情绪低落、孤单、或不安等
1.这孩子是否情绪低落郁闷
2.这孩子是否会哭泣或想哭泣
3.这孩子是否变得不安,无法静下来
4.这孩子是否感到非常的寂寞、孤独
(二)行为状态---主要描述该生行为的变化,例如常做的事不做了,别人排斥他,犹豫不决
(三)无助、无望
二、攻击、违纪
(一)攻击部份
情绪状态---主要描述该生的「生气」情绪
1.这孩子是否脾气暴躁
2.这孩子是否情绪变化大
行为状态---主要描述该生的「生气」等外显行为
(二)违纪部份
不当行为
10.这孩子是否会破坏别人或自己的东西
11.这孩子是否爱说谎或欺骗别人
违反校规
12.这孩子是否在学校不守规矩、喜欢干扰别的同
13.这孩子是否曾逃学、逃家
三、行为改变(包括请假、旷课)、意外事件
(一)个人行为习惯的改变
(二)在学行为的改变
(三)请假、生病或意外事件的发生
四、自残、自杀
(一)自我伤害的行为或念头的发生
(二)讨论或使用过自杀的方法
五、退缩与自我批评
(一)退缩部份
个性状态---主要描述该生是否在个性上比较孤独
人际关系状态---主要描述该生与他人相处的困难
行为状态---主要描述该生是否过度守规矩
(二)自我批评
怕做错事的感觉
6.这孩子是否会因一些不好的事发生而责怪自己
7.这孩子是否常害怕做错事情
批评自己愚笨
8.这孩子是否缺乏自信心、感到自卑
9.这孩子是否感到自己笨拙
学生背景资料
下面的问题是有关这位同学的情况,请把适当的号码填在左边的方格。
□1.该生的性别是:
(1)男
(2)女
□2.该生现在是就读:
(1)国小
(2)国中
(3)高中
(4)高职
□3.与其它同学比较起来,该生的成绩如何?
(1)优于多数同学
(2)中等以上
(3)中等
(4)中等以下
(5)很差
□4.该生父母的婚姻状况为:
(1)结婚
(2)分居
(3)离婚
(4)父亲或母亲长期离家
(5)父亲或母亲死亡
□5-1目前以父亲身份管教或照顾该生的人是谁?
(1)该生的亲生父亲,目前与该生同住
(2)该生的亲生父亲,但目前并没有与该生同住
(3)该生的伯叔,或其它亲戚(如舅父,堂兄)
(4)该生的继父
(5)该生的养父
(6)该生的祖父
(7)其它的成年人
(8)没有
□5-2 他(即5-1的选项)的教育度程度是:
(1)国小
(2)国中
(3)高中(职)
(4)大专以上
5-3 他(即5-1的选项)是否有下列的情形(请打勾,可多选):
□酗酒
□智能不足
5-4 他(即5-1的选项)对该生的管教态度是(请打勾,可多选):
□6-1目前以母亲的身份管教或照顾该生的人是谁?
(1)该生的亲生母亲,目前与该生同住
(2)该生的亲生母亲,但目前并没有与该生同住
(3)该生的姑姑、阿姨、或其它亲戚(如表姑、表姐)
(4)该生的继母
(5)该生的养母
(6)该生的祖母
(7)其它的成年人
(8)没有
□6-2 她(即6-1的选项)的教育程度是:
(1)国小
(2)国中
(3)高中(职)
(4)大专以上
6-4
□7.该生在家中的排行(可多选)
(1)独生子女
(2)老大
(3)老么
(4)老二
(5)老三
(6)其它
※ 说明
学生在「自我伤害行为筛选量表」的得分有多高时,表示该位学生处于不健康状态,需及早进行处理?以下我们提供了评估分数的参考值,供老师参考。但是我们要提醒各位老师,如果一位学生的得分低于这些参考值,并不表示他是绝对健康的,老师们仍需注意这些学生的行为变化。
| 忧郁 | 攻击 | 行为 | 自残 | | |
国 样 | 平均值 | 2.26 | 2.02 | 1.23 | 0.25 | 1.95 |
标准差 | 2.64 | 2.88 | 1.37 | 0.66 | 1.90 | |
高 样 | 平均值 | 2.04 | 0.90 | 1.23 | 0.15 | 2.10 |
标准差 | 2.66 | 1.56 | 1.29 | 0.57 | 2.12 |
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