“初头硬，后必溏”详解

原创 王蓄之 天下无疾 2022-01-18 08:30

腹泻的各种类型中，有一种比较特殊：大便刚开始干硬难解，但后面的部分反而不太成形。仲景《伤寒论》里，对此症状有一个经典描述，“初头硬，后必溏”。无疾自己学习时，对此症状很难理解。多次请教不同的老师，得到的答复大都是“阳明燥化”。详细的解释，大约是脾虚不能化水湿，所以不成形；但食物存留时间过长，初头部就会从阳明燥化，所以变硬。

 

问题是，“阳明燥化”这样的机理解释，主要在伤寒，或者说六经范围内有效；从中医脏腑理论的角度，又该怎样认识呢？而且，阳明燥化，为什么一定在初头，而不是其他部分呢？最后，如果机理只是脾气虚不能运化，这样的病机与单纯的脾虚腹泻岂不是一样？那么治疗方法也是完成一样的吗？

 

原本顺畅甚至不成形的大便变硬，这种从不成形到干结成块的变化，中间必然经历了“燥”的过程。问题有二：燥是怎样发生的？为什么只发生在头部？

 

燥的发生，可以因水的绝对量不足引起，比如喝水太少时人会口干。现在遇到的“初头硬”问题，显然不是这种原因所致，因为并不缺少。中医理论中，燥的发生还可能存在两个原因：热邪烧灼津液，以及阳虚不能化水。仍以火烧水为喻，则前者是火大水少，以至于水被烧干；后者则水足火少甚至无火，则锅盖始终不能被水液润泽。阳虚不化引发燥的话，燥的现象应该主要发生在口舌等处。毕竟全身来看，只有这里才会涉及到“津液上承”的问题。水性润下的特点决定了，水再少，低处一般也不会缺；更何况，压根不缺水。

 

答案只能是一个：热灼津液。热的来源也不难理解，经历农村收庄稼的朋友一定知道，将收割后的谷物长期堆放，再把手深入期间，会发现粮食是温的。这种谷物堆积后自然发热的现象，在人体内就表现为食积发热。所谓“痞坚之处，必有伏阳”。

 

现在只剩下一个问题：为什么在“初头部”呢？百思不解。直到数月前一次与同学的偶遇交流，才终于对这个问题有了一个比较满意的答案。

 

话题涉及到火邪的性质，恍然发现，其实火性在炎上的同时，还包含另外一层属性：向外。试想将一根火柴点燃，火焰上方自然是最热的，但火焰的外周实际上也是很热的。这就有意思了，如果胃肠道内有热，火势猛烈，直冲头面，可能会表现为口齿肿痛、溃疡，或者鼻干咽痛、流鼻血；同时，火势还会向肠道周围蔓延，烧灼肠道津液，导致大便干硬难解。譬如河道干涸，舟难行。

 

现在，假如肠道内并没有熊熊烈焰燃烧，一点点小火，只来自于上面提到的水谷郁积。这样的火势，自然无力直冲头面，最多在舌苔上表现出微微泛黄。在肠道局部，因脾气不足，无力运化水湿；在停聚的大量水湿面前，这点小火显得微不足道。所以，大多数时候，腹泻患者从来不会有干硬的感觉。随着每次稀便排出，那一点郁积产生的小火，也就随之排出体外了。

 

不过，有两种情况，可能让上面的过程发生变化。一是患者饮食量少，肠中无物，大便无资，数日一行。这种情况下，水谷在肠道内停留时间会变长，郁积而成的火热势力，也即随之增强。二是脾虚湿盛患者体内出现火热，无论从外感来，还是从饮食来；且这种火热不足以烧灼整个肠道的津液。这两种情况下，渐成的小火，仍无力上冲头面，在肠道内也无法成大事，只得凭借自身向外的属性，向直肠肛门处聚集。譬如一个天性活泼的人，在一个非常沉闷的环境里工作生活，无力改变身边阴郁的氛围，只好溜到环境的边缘，但求偶尔能透口气。

 

至此，初头硬的机理已明：热聚肠端，灼津成燥。

 

仲景书中，对这种“初头硬，后必溏”的现象，并未给出明确的方药建议。不过，从上面的机理推断来看，后必溏因脾虚湿盛，为主；初头硬因燥热伤津，是从。治疗方药，大体可得思路。

 

实际上，还有一种更有意思的方法，对这种情形很有效，针刺。湿与燥，寒与热，集结在肠道，属于典型的错乱象。而错乱，正是针刺最能大显身手的地方。通过调气，而非清热温里，润燥利湿，没有药物偏性的掣肘，针刺在一定程度上，可以把原本为患的燥热，转化为人体正迫切需要的阳气，帮助温运温化。