合一 濒湖草堂
有些方
要求：中病即止。
有些方
要求：效不更方。
这背后的逻辑
到底是什么呢？
合一研究后
觉得有必要
再提出2个层次
才能全面理解。
这2个层次
现在很少有人做到。
这就是：
（1）明明有了效果：却更改方子。（效必更方）
（2）明明没有效果：却不改方子。（不效亦不更方）
这里涉及
一个核心理念：
为什么要更方？
为什么不更方？
首先
第一个原则：
病机没有变化
就当乘胜攻击
切忌更方。
下面这则
岳美中教授的医案
写的非常精彩。
先有效
改方后，立马加重。
改回原方
诸症又减。
后又恐有瘀滞
加海金沙后
症状再次复起~~~
最后
岳老守原方
坚持10剂分毫不改！！
结果10剂而痊愈！！！！
其实这里
还可以衍生出
更多的情况。
比如5剂之后
原症皆消失
但出现新的症状
这从脉诊中
体会的更加明显
往往3剂药之后
有些洪脉一下
就变得沉细了~~
这个时候
还守方不是就傻了吗~~
所谓“中病即止”
所谓“效不更方”
都是辨证论治的影子！！
辨证论治的哲学
才是背后的“指挥枪”！！
今天我们继续听赵厚睿教授，讲解《小承气汤，中病即止》！
小承气汤（续）
【赵师】
上一次课，我们重点讲了《伤寒论·辨阳明病脉证并治法》中涉及到小承气汤证的第208条条文，今天我们继续讲解其他几条相关条文。
第209条条文的内容与我们之前讲解的内容多有重复，不再讲解，现在看第213条。
《伤寒论》第213条条文如下：
阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。
阳明病，患者内热汗出，津液外溢引起胃中干燥，肠胃相连，大便干硬。火热上冲头部，出现胡言乱语。小承气汤服法与桂枝汤一样，如果一服止住，中病即止，便不可再服。
《伤寒论》第214条条文如下：
阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。
谵语、潮热，是大小承气汤证都可能有的症状。小承气汤证的脉象是滑而疾的。服小承气汤后，患者肚子如果转矢气可以继续服，如果不转矢气，则说明大便水分较多，不一定是承气汤证，不可再服。如果第二日大便仍不得下，脉象微涩，说明内里已虚。此时，已由实证转变为虚实夹杂，便不可再用攻法。否则，邪气未去，正气反虚，则为难治。这种情况，可以考虑服新家黄龙汤以扶正祛邪。
再综合第209条条文，我们便知道，大承气汤证患者，也可以使用小承气汤，只是效果未必如大承气汤那么明显，但治病的大方向是正确的。谨慎起见，可以考虑多次使用小承气汤；比较有把握的情况下，可以使用大承气汤快速解决问题。治疗方案则体现了医生的个性思维。人体是很微妙的，大承气汤证或小承气汤证的患者，通常情况下都是虚实夹杂的，譬如说虚实的比例为二八或一九。我们看《伤寒论》条文便知，一些大承气汤证是由少阴病转变而来。陷于虚寒的少阴病患者，由于误治，津液进一步亏虚导致燥热，由虚转实。
“潮热”、“谵语”是大承气汤证和小承气汤证都可能有的症状，并不是二者的鉴别点。二者的鉴别点在哪里？什么症状是大承气汤证有而小承气汤证无的呢？
第一，大承气汤证，肚脐周围有较强烈的疼痛感；
第二，大承气汤证，可能有质地纯清的恶臭的粪水；
第三，大承气汤证，有持续的手足心出汗；
第四，大承气汤证，脉象偏沉、实；小承气汤证，脉象偏粗、大、滑。
《伤寒论》第250条条文如下：
太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤和之，愈。
太阳病误治，伤及正气，邪气未除反而内陷。热邪内陷入里，则烦；热邪伤津，逼迫津液外出则小便数、大便硬，用相对温和的小承气汤和之则愈。
《伤寒论》第251条条文如下：
得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏；须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。
有一些承气汤证患者的体质是壮实的，也有一些承气汤证患者的体质是虚弱的。从“脉弱”可得知，这些患者的阴阳转换比较快，可以与前面所讲的少阴病转为承气汤证的解读相结合来理解。有的医家解读为“脉弱者，外欲解也”，但私以为有些牵强。譬如说桂枝汤证脉弱，麻黄汤证脉强，都是需要服药才能解决的，不可能自行解决。脉弱提示患者津液亏虚，津液少的人，容易生内火。患者虽然没有太阳表证、没有柴胡半表半里证，但有烦躁，说明有内火。心下鞕，胃有痞硬感。
患者又拖了四五日，还能进食，可以用小承气汤来和胃，驱逐胃热，减少烦躁、憋胀。承气汤不仅能够治大肠也可治胃，这一点我们前面讲过。
到第六天，若症状未解除则可以用大承气汤。根据患者病情，大承气汤和小承气汤都是可以连续使用的。小承气汤缓和，但大承气汤攻伐，如果需要连续使用则需谨慎观察，不可用药过度。
如果六七天不大便，小便又少，便需要警惕，不可攻伐。实际上大便前干是表象，而后稀是真相。此时如果攻伐，则会大便稀溏。稀便中一部分是废水糟粕，另一部分是营养物质。攻邪的同时，损伤了正气。这种情况，便不可再用大小承气汤，而要考虑太阴病或者太阴阳明同病。
实热证，小便应比较多，但现在小便少。承气汤的使用前提，一定要小便很多很顺畅。小便利否与大便干硬是有因果关系的。如果小便通畅，身体水液减少，大便会干硬。如果小便不通畅，说明内里有水分，大便就不会干硬，甚至呈稀水样。问诊时，一定要询问二便情况来决定是否用承气汤。大便初头鞕后溏、腹胀、烦躁的患者，可以考虑半夏泻心汤，这是从寒热错杂、太阴阳明同病的角度来看待疾病。还有另外一个看待疾病的角度，即“无视”实热证，而直接从太阴虚寒入手，可以考虑外台茯苓饮。太阴病治愈，则心下痞硬和烦躁便同时治愈。医生个人修养和境界不同，看待问题的角度不同，治法便不同。针对大便初头鞕后溏，策略上，可以从虚实错杂的角度看待与解决问题，也可以从纯粹虚寒的角度看待与解决问题。
【学生末学按】
一千个读者眼里有一千个哈姆雷特；一千个医生有一千种个人修养，看到一千种疾病景象。
虚实夹杂是一种实相，纯虚无实是另一种实相。
有的人下手稳准狠、一刀切，有的人小步快跑，快速迭代。
绝大多数的人走在路上，或者尚未起步；极少数的人到达了顶点。而讽刺的是，那极少数到达顶点的人，并不时常动自己身处高峰的念头；相反地，那些仍在路上的人却时常觉得自己已达到了相当的高度，坚定地认为自己所看到的是不容辩驳的绝对真相。医者，谦乃吉。
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