▲ 曾骞
戊申正月。一武官为寇执，置舢板。数日得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱，次日遂伤寒。自汗而膈不利。一医作伤食而下之，一医作解衣中邪而汗之，杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。
许诊之。曰：“太阳下之，表未解，微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤，此仲景法也。”命令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗，至晚身凉而脉已和矣。
医曰：“某平生未尝用仲景方，不知其一妇人患热入血室证，医者不识，用补血调气药，延滞数日，遂成血结胸。或劝用小柴胡汤。”许曰小柴胡已迟，不可行也，惟刺期门穴，斯可矣，予不能针，请善针者治之，如言而愈。”或问曰，热入血室，何为而成结胸也。
许曰：“邪气传入经络，与正气相搏，上下流行，遇经水适来适断，邪气乘虚而入血室，血为邪迫，上入肝经，肝受邪则谵语而见鬼，复入膻中，则血结于胸也，何以言之，妇人平居，血藏于肝，未受孕则下行为月水，既妊则中蓄以养胎，已产则上壅以为乳，皆此血也，今邪气蓄血，并归肝经，聚于膻中，结于乳下，故手触之则痛，非汤剂可及，故当刺期门也。”
武官的案子，最初在许叔微的《普济本事方》与《伤寒九十论》皆载。在许氏的记录中，更为详细一处，是案件地点在仪真。所记为：“戊申正月。有一武弁在仪真。为张遇所虏。”
我选的是俞震的《古今医案按》版本。因为这个版本，还补充了许氏与其他医生聊妇人热入血室的内容。更丰富。如果说《普济本事方》与《伤寒九十论》对这个案件的记录为简讯，那么俞震的版本，就可以称之为深度报道了。
许自己就是真州人。宋徽宗政和七年，也就是公元1117年，改真州为仪真。南宋又改回真州。大概是现在的江苏仪征区域。这里提到的张遇，自然也不是十六国前秦苻健手下的张遇，而是直到后来，才被南宋中兴四将刘光世在江宁，所灭掉的民军头领池阳张遇。所以，案记中呼为贼。那就是个乱世。
武弁，级别较低的武官。被俘后逃脱，因为太饿，大快朵颐，又因身上脏，解脱衣服找虱。因饮食无度又露体遭凉，生了病。且之前被押船上，受湿自不必说。注意案记，提到的是正月，天气还很冷的。
伤寒了。自汗，膈不利。
有人将其辨作伤食下之。有人辨为受感而用汗法。
这里要说一件事情，不说的话，现代人觉得古人很蠢，其实不然。诸如，“病发于阳，医反下之，热入因作结胸。”又或：“本发汗而复下之，此为逆也。”
又或：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，榖不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使鞕也，甘草泻心汤主之。”
都有提到不当下反下。
往往并不单指医用承气辈下之以治。没有那么蠢。不要觉得古人蠢到这个程度。语境上去理解，泻下（又包括了寒下与温下）、攻逐（十枣、舟车、）、润下（麻仁丸、五仁汤）都是下，重在通里、通下痰、瘀、水热邪或寒积。
还有一种下法是什么下法？就是不当用寒凉药时，滥用苦寒过甚，等同于下法。就好像当今的抗生素与消炎药，以及一些中医不辨证的一味寒凉苦寒大施，这同样是一种下法。
现在很多本来初病时为桂枝汤证的，太阳病的，结果医反下之，就包含有大量使用抗生素，或者苦寒苦凉中药，同样是逆治。会有坏证。当今的行医环境，比古代复杂。很多中医，接手时的很多病人，往往都不是原始病，而是坏病的多。
回到武官。杂治之后，案记，人是渐觉昏困，上喘息高。
许一看武官的病，不就是太阳问题嘛，而且就是伤寒第43条。
“太阳病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”
这也差不多相当于照书生病。
《伤寒论》的读书方法，有一处技巧，仲景先师，往往会在描述有“表未解”三字时，有个语境在，那便是其实往往意味着，里证兼表证同时存在。
那你看这个武官有没有里证，有的嘛，膈不利是作为初起发病时就兼有。
在临证中，患者有“上喘息高”，有可能是由于表证还没有解除引起，也可能是由于里部瘀堵造成。得结合具体情况分析。许氏在这个案子里没有载脉，用的是方证对应形式。噢，我说得也不准确，许氏，是明若观火，洞察无余。素习《伤寒论》者，往往会有一种肌肉记忆，就像弹琴练琴，到一定程度，本能所应。无他，手熟故。
微喘，作为里证的断定，要结合前提状况。那武官这里呢，有出现误下与误汗。太阳病的反误下所造成的结果，我们细分情况。
太阳病，误下后，正气未有大伤。出现的结果，往往正气上冲；
太阳病，误下后，正气伤，邪内陷，那么就会加重汗出，以及出现结胸，心下痞，甚至下利，严重的甚至脏结。
微喘，实际上就是一种正气上冲的表现，又不是大喘，也不会是内陷严重，严重的当是急救表里兼有时的里为主。那么用仲景的思路，太阳病，误下后，正气未大伤的，气上冲，基本还是保持桂枝汤来治。即伤寒论第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。”
所以，微喘这个情报信息作为里证把握，是以太阳病误下后，正气尚且没有大伤的前提下，看作里证。要看前因后果。「葛根芩连汤证」当中一样有喘。
“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”
邪陷于里，热在阳明导致的喘。用中医黑话讲，即所谓的肠热壅盛，从而上蒸迫肺故而喘。因为热，所以汗出。阳明气分的实证。
「麻杏甘石汤」证也有喘。「麻黄汤」证也有喘。「小青龙汤」证也有喘。但都区别于太阳病下之后的微喘。「麻杏甘石汤」是邪热壅肺的喘。「麻黄汤」的喘，要结合无汗，所谓无汗而喘，中医黑话，是风寒束表，腠理闭塞，肺气不宣。「小青龙汤」也与伤表不解有关，合并有心下水气，主要在寒闭与脾胃虚寒与肾阳不足引发喘咳。
武官虽是微喘，但毕竟也是一种息高象。有息高，多少都意味着表邪内陷。在太阳病的这一状况中，还未内陷深重。所以纯粹桂枝汤治气上冲，力道不足。加一个宣肺道与宽肠的药势在，所以就有「桂枝加厚朴杏仁汤」。
桂枝加厚朴杏仁汤
桂枝 去皮，三两 芍药三两 炙甘草 二两 生姜 三两
大枣 擘 十二枚 厚朴 炙 去皮 二两 杏仁五十个
上七味，以水七升，微火煮取三升，去泽。温服一升，覆取微似汗。
相当于桂枝汤证的一个变证。加了苦温的杏仁和厚朴。前势于上宣肺降逆，后者作下消胀利膈。肺与大肠相表里。杏仁厚朴各所主。
再来考虑一个问题，他医又作了汗解。这是非常伤津液的。等于本是桂枝汤证的中于风，当作了伤于寒的麻黄汤类证发其表。尽管如此，一下一汗后，武官虽昏困，但还没有导致造成结胸，心下痞，下利等情况。
毕竟伤了元气，出现气上冲的情况。症状上，上喘息高。本就原有自汗，表证津液虚，腠理疏。桂枝汤证有一个基础提纲，那就是发热自汗，而且怕冷，脉相对浮缓。自汗又不怕冷，脉又数亢有力的，要考虑阳明的问题了。
这个案子最遗憾的就是没有脉。没有脉很难理性分析出为什么前医误治。姑且一推，怕是医者经过问诊，知道武官吃得太多，又伤了风，看作了伤食。又有医觉得，既然又按伤食通腑所治病不瘥，那么武官又是受了风邪，把风邪发表一下看看。
不过，我总觉得，看病的医生水平不会那么差。不排除当时武官的状况，有很多迷惑人的地方。因为向来呢，中医的从业者很少会滥用下法，滥用温补滋阴，滥用寒凉苦药的倒是多见。前面也已说过，不当苦寒时却滥用，一样为之下法。从案记去读，领会到的意思有一个，前面的治疗，多少潦潦草草。要知道，当时已经是个乱世，且武官是刚逃出来，能遇到有人给看病就不错。
从来乱世伤生贱，多少佳人倚危楼。
当时池阳盗首张遇曾是势极一方的，聚两万余众。官军破碎，初难与张氏民军相战。张遇在北宋末年起兵，至南宋初年依旧未熄。期间曾从北方一路打到江苏。当时导致兵劫。劫后又发生瘟疫。刘光世讨贼兵败，后得部将中有“王夜叉”之名的王德搭救，重整了兵马，打到江宁，才平了张遇。从北宋亡，到中间出来的张邦昌大楚，到南宋，许氏也算经历多代，动荡。
许既已诊出所病，也就遣药。
“命令医者治此药，一啜喘定，再啜热缓微汗，至晚身凉而脉已和矣。”
案后，是同道相见，聊业务上的技术问题。啥业务问题，看原文就可以了。还是妇人中风。在此不赘述。我想说的是另外一件事情，当时他们在谈话，可是，他们所在的仪真，或者说真州，其实已是满地饿殍，烽火连绵。
从许老师的谈话中，可知，不玩针。不玩针有不玩针的好，每个医者的自身能量属性不同。有的适合，有的不合。
刺期门，可解少阳郁结。但并不是直接可以攻到胞宫内的瘀血。胞内瘀血，从调理的角度来讲，还是需要药物。
这个世上有多少佳人，曾经遇到过热入血室，多少佳人又有少阳郁结，也在胞中陈留瘀血。杜甫有一首《佳人》。其中的名句，众所周知：
绝代有佳人，幽居在空谷。
自云良家子，零落依草木。
可是，作为一个医学家呢，许叔微，生逢乱世，而初心不改，他的一生知行合一，无论于文于医，于广大与精微，皆可谓心契妙轨，以法行持。此亦又莫不为佳人？便是上等佳人。我们就用后来的陆文圭的诗赞：
江左知名许叔微，
公来示之衡气机。
天下呻吟尚未息，
公持肘后将安归。
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曾骞，散人。
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