《伤寒论》方证关联程度与现代医学指南推荐等级的相似之处 | 师门大讲堂分享
李玉杰
肖相如频道
2023-05-25 07:00
发表于北京
导读：李玉杰师兄是肖相如老师的五期弟子，一名资深的西医专家，通过借鉴西医循证医学的模式，将中医的特异性方证进行了总结和思考，颇有临床启发意义，与各位读者分享交流如下。欢迎大家交流讨。专家介绍：李玉杰，肖相如老师的五期弟子；信阳市中心医院心脏重症监护室主任；组建该院心脏重症监护室；从事心血管内科临床工作37年。《伤寒论》方证关联程度与现代医学指南分等级推荐的相似之处20世纪90年代以前，现代临床医生诊治各种疾病的方法，主要依据公开发行的各种教科书，以及国内权威专家的意见为准。因而缺少规范性及先进性。直到20世纪90年代初期循证医学的问世，情况才有了较大的改变。在循证医学的指导下，依据大规模的随机对照实验和荟萃分析(meat-分析)，组织专家团队制定各种疾病诊治的临床指南和共识，指导临床工作。使医务人员从仅依靠既往的经验性治疗，走向依据最新最佳的循证医学证据，在指南的指导下，结合医师个人的临床经验，考虑患者个人的意愿，而后再做出诊断和治疗的决策。这就是循证医学的核心思想。目前，各国、各大医学会在制定临床指南时要求，对具体的治疗措施要根据证据的可信程度的不同，做出分级推荐。如欧洲心脏病学会(ESC)在制定指南时，明确要求对治疗措施要进行分等级推荐，其具体要求如下表：1 ESC指南中使用的临床决策或治疗措施推荐等级的定义 | | | |
| 该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是有益、有用和有效果的 | | |
| 该操作或治疗的有用性和（或）功效的证据尚有矛盾，或存在不同观点 | | |
| 现有的证据和（或）观点倾向于该操作或治疗是有用和（或）有功效的 | | |
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| 该操作或治疗已被证实和（或）一致公认是无用和（或）无效的，并对一些病例可能有害 | | |
2 ESC 指南中使用的证据质量水平的定义
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| 证据基于单项随机临床试验或多项大规模非随机 中对照研究 | |
| 仅为专家共识意见和（或）基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果 | |
显然，对指南的制定与贯彻实施避免和减少了不同医院和不同医生医疗水平之间的差异，减少了临床实践的随意性和不一致性，并可防止采用那些已经过时或者已经被证实无效的低级的治疗手段和药物，减少了医疗差错和事故。在临床实际工作中，对于Ⅰ类推荐的措施和方法，由于已经证实这是有效的，因此适用于每一个有适应症的患者，除非有禁忌症，否则要认真去使用；对于Ⅱ类推荐的措施和方法，因为这些措施的有效性的证据，尚存在不同观点，我们应当根据自己的临床经验和不断出现的新的循证医学证据，并结合患者的情况慎重抉择；对于Ⅲ类推荐的措施和方法，因为已证实这些方法是无效的，并且对有些病例可能有害，故除外特殊情况一般不应该选用。但其师带徒的传承方式，是临床治疗有效性得以延续与发展的最佳传递方式，其实际效能也不弱于现代医学的一些研究方法。张仲景的《伤寒论》通过大量的临床观察和临床实践，对历代的经方进行编纂、整理、发扬、传承，并以六经统领归纳总结而成。历经历朝历代的医家、对亿万人的临床实践、反复验证而肯定下来的有效方证，经师徒相传千百年，历久弥新，用于当今之病，疗效依然卓著，有时甚至是出人意料的好。这就是师徒传承对方证的贡献，它全面记录下方证的发展，记录了经方经得起重复验证的神奇魅力。所以，祖国医学的师徒相传的模式，就是他们把自己的研究的成果代代相传的脉络。这种方式虽然没有循证医学那种庞大的研究规模，但对方证关联程度的临床效果的研究却是肯定的，也是不可比拟的。而且可以说这种传承方式对一个方证的深入研究程度，绝不弱于一般临床医学研究方式。并且总是使后人站在前人的肩上，快速成长，并能短期精准掌握特异性方证，成就一方名医。经过自古到今的沉淀，《伤寒论》就像一把金钥匙，闪烁着中医先辈们的智慧，开启你思维的灵感，掌握着它就能够让你更容易开启祖国医学中那一扇神秘的大门，汲取智慧，造福人类。“方证的精华是特异性方证，特异性方证是医学疗效的最高境界”伤寒论全书398条原文，涉及113个方，91多味药。其中关于“主之”条文约135条，涉及约90多个方。关于“与、可与”的条文约20余条，涉及10多个方。肖相如老师给我们讲《伤寒论》第一课的时候，就明确告诉我们，《伤寒论》的核心是方证，即方证的关联对应。你学《伤寒论》，要背会《伤寒论》，要记住原文，抓住方证。并且指出方与证之间的关联程度，会因疗效的不同而有等级的差别，一般可分为四级。“主之”条文，为特效方证、特异性方证，就是方和证之间具有特异性的关联，即特异性方证，可以达到药到证除的特效，具有精准、快捷、高效的特征。即该操作或治疗已被证实是有效的，强烈推荐使用，即强适应症。有关于“宜”的条文，其疗效较“主之”条文的疗效稍差一点，但是也是比较好的选择，属于一般使用等级。相当于现在临床指南推荐的Ⅱa内适应症，即现有的证据和观点倾向于该操作技术和治疗是有用的和有效的，中度推荐，应该使用。“与”“可与”的条文，比“宜”的条文的疗效又差一点，但目前也只有这种选择是好的，属于一般使用等级。相当于现在临床指南的Ⅱb内适应症，即现有证据和观点尚不足以判断该操作或治疗是否有用，弱推荐，可以考虑使用；“不可与”的条文，是指该证不能用此方，属于不实用等级。相当于现代医学指南的Ⅲ类适应症，即该操作和治疗已被证实是无效的，并且对一些疾病可能有害，不推荐使用。目前临床医学指南，根据循证医学，把治疗手段推荐等级分为：而在1800年前，医圣张仲景在《伤寒论》里对方证的关联程度就使用了这种分等级的推荐方法，而现代医学在最近几十年才使用这种分等级推荐方法，可见医圣早年的分类是非常科学的，并且是跨时空、超越时代的。《伤寒论》的这一观点，是肖相如老师通过多年来对《伤寒论》的深入研究，揭示出的一条规律，即方与证之间因疗效不同而有等级的差别，最好的是“主之”，即是特异性方证，可以达到药到证除；其次是“宜”，再其次是“可与”，最后是“不可与”。揭示这一认识规律，对学习认识方与证的效能关联程度，实为点睛之作，是科学的，完全符合临床实际工作的。这种分等级的推荐，与现代临床医学指南就其治疗措施的分等级推荐的原则是完全一致的。学习《伤寒论》，如果你掌握了“主之”条文，掌握了“宜”的条文，你就掌握了一条有价值的治疗手段。肖相如老师说：“方证的精华是特异性方证，特异性方证是医学疗效的最高境界。”这是肖老师对方证的高度概括，是对“主之”条文的完美解读。“我们学习《伤寒论》，首先要紧紧抓住《伤寒论》给我们提供的特异性方证，在抓住特异性方证的基础上，努力提高辨证论治水平。”如果一个医生他有50个特异性方证可用，用之得当，常常能起到“如矢中的，如钥启锁”的效果。《伤寒论》以六经统领，分述归类疾病；以等级为度，明确推荐了方证之间的效能关联程度。层次分明，逻辑清晰，疗效卓著，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。学习方证、特异性方证，为学习《伤寒论》指明了方向，是学好《伤寒论》的直通车。
主题：资深西医专家对特异性方证之乌梅丸的解析与应用！ 
