原创
孙晓娜
肖相如频道
2023-07-23 07:01
发表于山东
小柴胡汤合小建中汤治疗“痞满低热”医案
——四期·孙晓娜
患者代某,女,73岁。2023年02月02日就诊(初诊)于我院门诊肝胆脾胃科,立春前后发病,由患者本人及家属叙述病情。【现病史】患者1个半月前因发热,咳嗽,咳痰,纳差于2022年12月20日在郑州市人民医院住院治疗,当时确诊新冠,并给予消炎,止咳,化痰,促消化等治疗,2023年1月5日病情好转出院。出院后监测体温,间断发热,体温在37.3~37.7℃,咽干,口苦,乏力,纳差,间断心慌,并伴有反酸,烧心等症状,于1月16号在郑州市人民医院查胃镜示:浅表性胃炎,HP阳性,心电图及心肌酶未见明显异常。服药后,反酸,烧心好转,但仍有低热,口苦,乏力,畏寒,纳差,偶有心悸,于2.2号在我院消化科门诊就诊。症见:神志清,精神差,低热,口苦,乏力,畏寒,心悸,纳差,舌淡,苔薄白,脉弦细。【既往史】既往“2型糖尿病”病史8年,服用二甲双胍缓释片(格华止)850mg,2次/天,血糖控制在6-7mmol/L。1年前于郑州市人民医院行阑尾炎手术。否认高血压、冠心病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤史,否认药物过敏史。【个人史】长期居住出生地,无烟、酒等不良嗜好,无冶游史。【家族史】父母死因不详,否认家族有其他遗传病病史。【中医四诊】神志清,精神差,低热,乏力,畏寒,纳差,口苦,舌淡,苔薄白,脉弦细。【就诊评估】体温:37.5℃;脉搏:82次/分;呼吸:18次/分;血压:130/76mmHg。【专科查体】腹软,无胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹部压痛(-),反跳痛(-),肝肋下未触及,脾肋下未触及。肝区叩击痛(-),墨菲氏征(-),移动性浊音(-),肝-颈静脉反流征(-)。肠鸣音正常。双肾区无叩击痛,脊柱四肢无畸形。【辅助检查】血常规及心电图均未见明显异常。胃镜示:浅表性胃炎。HP:阴性。消化彩超未见明显异常。【西医诊断】发热;浅表性胃炎;幽门螺旋杆菌感染;Ⅱ型糖尿病。北柴胡20g,黄芩12g,白芍30g,姜半夏12g,生姜6g,人参9g混煎,大枣15g,陈皮15g,炙甘草6g,桂枝15g,山药20g,焦神曲15g,炙黄芪30g,炒鸡内金30g,炒麦芽30g。【二诊2023年2月16日】患者未再诉发热,目前仍乏力、畏寒、恶风,纳差,舌淡,苔薄白,脉弦细。桂枝15g,白芍30g,山药15g,生姜6g,大枣15g,人参15g混煎,炙甘草6g,茯苓15g,白术15g,炙黄芪30g,防风15g,焦神曲15g,干姜9g,炒鸡内金30g,炒麦芽30g。患者畏寒、乏力、心悸好转,目前偶有自汗、恶风,舌淡,苔薄白,脉细。予小建中汤、补中益气汤、玉屏风散加减。桂枝15g,白芍15g,生姜12g,大枣15g,炙甘草6g,炙黄芪15g,白术15g,陈皮15g,当归15g,柴胡9g,升麻9g,人参15g混煎,山药15g,防风15g,浮小麦30g,糯稻根15g。小柴胡汤临床应用广泛,包括消化系统疾病,如胆汁返流性胃炎、急慢性胃炎、急慢性肝炎、胆石症、胰腺炎;神经精神系统疾病,如神经官能症、癫痫、顽固性失眠、抑郁或躁狂;循环系统疾病,如病毒性心肌炎、冠心病、心律失常、肺心病、风心病;泌尿系统疾病,如急慢性肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、尿路感染、尿毒症;其使用的关键在于要符合邪人少阳,胆热内郁,枢机不利之根本病机。小建中汤临床应用也非常广泛,如胃炎、消化性溃疡、慢性非特异性结肠炎、慢性乙型肝炎、血管神经性腹痛、病毒性心肌炎、咳嗽、痛经、崩漏、产后癫狂、恶露不尽、先兆流产、产后和术后腹痛、小儿腹痛、便秘、失眠、男性不育、贫血、皮肤科之荨麻疹等属于中焦阳虚者。注:具体治疗与用药请遵医嘱!本文选摘自:肖师师门大讲堂,作者:孙晓哪。