作者:高建忠
选编:沈言
导读:我们都知道中医的经典思维是辨证论治,却很少有人关注人体气机的升降出入。本文作者通过四则急性化脓性扁桃体炎的案例中总结出,人体生病的背后存在着气机升降的机制,一旦解开这个枢纽,诸征得解。
原文(节选):
“升降出入,无器不有”,历代医家临床用药多注重人体的气机升降出入。笔者临床体会到在治疗急性扁桃体炎时,注重患病机体气机的升降出入尤显重要。今举案例4则以资说明。
一、银翘散一吐而愈
病案:王某,女,26岁。2004年3月23日初诊。主诉“发热、咽痛3天。”患者近3天来发热、咽痛,经服“抗感冒药”、“消炎药”效差。诊见:发热、咽痛、吞咽痛、头痛、口干、纳减、便干,不恶寒。查:急性病容,体温38.2°C,咽黏膜充血,双扁桃体充血、肿大Ⅱ度,表面散在脓点。舌质红,舌苔薄黄,脉浮数。诊断为急性化脓性扁桃体炎。辨证为风热外侵。治疗以疏风清热、利咽解毒为法。方用银翘散加减。处方:金银花15g、连翘12g、荆芥6g、淡豆豉12g、牛蒡子12g、薄荷(后下)9g、桔梗9g、竹叶3g、射干12g、生甘草3g。2剂水煎服。1剂2次分服,症不减时每4小时服一次。
2004年3月25日二诊:自诉服药第一次后身热不退,咽痛不减。4小时后服第2次,药液下咽约数分钟,胃脘不舒,随即呕吐,所吐内容物甚多,吐后发现全身汗出,周身疲乏,发热、咽痛顿解。一夜安睡,次日服完第2剂,大便顺畅,纳食有增,全身无不适。检查见扁桃体及咽黏膜充血已退。嘱停药食养。
按:本案处方之时并未想到用“吐法”,银翘散方也并非涌吐方。但患者服药后,未吐之前热不减,痛不止。呕吐之后,热退痛止,汗出便通。可见本证并非典型的银翘散证,而伴有热郁胸脘之征。发热、头痛、纳减、便干,明显为机体气机升降出入障碍,但本案气机障碍的关键在于气机郁而不升。药后呕吐,气机得升,升降出入随即复常而愈。当然本案辨为风热外侵证也非有误,呕吐的发生,是药后的自然反应。
二、小柴胡汤合升降散降泻始愈
病案:李某,男,22岁。2005年4月29日初诊。主诉“发热、咽痛半天。”患者昨晚受凉后发热、咽痛,伴见头痛、恶寒、无汗、口干喜饮。查:咽黏膜充血肿胀,双扁桃体充血、肿大右Ⅱ度左Ⅲ度,表面散在脓点。舌质红,舌苔薄黄,脉弦数。诊断为急性化脓性扁桃体炎。辨证为表寒里热。治疗以解表散寒、清热利咽为法。方用九味羌活汤加减。处方:羌活6g、防风6g、细辛3g、苍术6g、独活6g、柴胡12g、黄芩12g、川芎6g、牛蒡子12g、生甘草3g。1剂,水煎分2次服,每4小时服1次。次日二诊:药后汗出而热不退,恶寒缓解。询知近2日未大便。转方以小柴胡汤合升降散和解通下。处方:柴胡12g、黄芩12g、姜半夏9g、僵蚕12g、蝉衣9g、姜黄6g、酒军(后下)12g、牛蒡子12g、生甘草3g。1剂,水煎分2次服,每4小时服1次。药后便通热退。酒军减为6g,继服1剂痊愈。
按:本案既有气机出入障碍之恶寒,又有气机升降障碍之不大便。发热、头痛既可是气机出入障碍引起,也可以是气机升降障碍所致。初诊时有典型恶寒,误认为病机关键是出入障碍。但经辛温发散,出入复(汗出)而热不退,说明关键仍在于升降障碍。如首诊方加入通下之品,也许可缩短疗程。
三、升降散加复方阿斯匹林片汗出而愈
病案:张某,女,18岁。2005年7月12日初诊。劳累后晚归,夜半发热,口服“感冒通片”,热退。次日近中午又见发热而就诊,伴见咽痛、头痛、无汗、口干、便干。检查见咽黏膜充血肿胀,双扁桃体充血、肿大Ⅱ度,表面散在脓点。舌质红,舌苔薄黄,脉数有力。诊断为急性化脓性扁桃体炎。辨证为邪热内郁,表里不清。治以清热散邪,表里两清为法。方用升降散加减。处方:僵蚕12g、蝉衣9g、姜黄6g、酒军(后下)9g、连翘15g,1剂,水煎分2次服。药后30分钟如无汗出,加服复方阿斯匹林片1片。首次服药,加服复方阿斯匹林片1片后汗出热退,第2次服药后1小时左右便下一次。次日酒军改为3克,继服1剂而愈。
按:本案表里不清,气机升降与出入俱有障碍,但关键在于出入障碍之无汗上。但除“晚归”、“无汗”外,他症均不支持使用辛温药。迫不得已加用西药解热发汗药,由西药来诱导帮助中药恢复气机的出入,既收汗出之效,而无助热之弊。汗出热退,随后便通,气机升降出入恢复而获痊愈。
四、桂枝汤汗敛病愈
病案:王某,男,16岁。2007年4月13日初诊。主诉“发热、咽痛1周。”近一周来发热,咽痛,经他院诊断为“急性化脓性扁桃体炎”,给予静滴“头孢唑啉钠注射剂”、“清开灵注射液”、“病毒唑注射液”、“地塞米松注射液”等药,用药6天,病未痊愈,要求中药治疗而来诊。诊见:发热(体温波动于37°C-38°C之间)、咽痛、恶风、汗出、乏力。查:体瘦面白,紧捂衣帽,语声低微,双扁桃体肿大Ⅰ度,表面散在脓点,但充血不甚。舌质淡白,舌苔白润,脉缓无力。辨证为营卫不和。治疗以调和营卫为法。方用桂枝汤加减。处方:桂枝9g、生白芍9g、炙甘草3g、生姜5片、大枣5枚。1剂水煎分2次服。嘱药液趁热服下,接服小米稀粥1碗,服后覆被而睡。次日二诊时诉说首次服药后,接服热粥1碗。粥尚未服完时,突然全身汗出,顿觉周身舒适,诸症缓解。转方以补中益气汤调理而安。
按:本案患者素体脾胃虚弱,经前医误治,致营卫失和气机出入障碍。恶风自汗,出多入少,急需收敛止汗,以防气随汗脱。方取桂枝汤调和营卫,气机出入恢复,汗敛热退而愈。
急性扁桃体炎是临床常见病、多发病。一般来说,中、西医治疗都可取得满意疗效。笔者临床体会,无论从疗程的长短和热退的快慢来看,中药的疗效都明显优于西药。但要取得优于西药的疗效,必须恪守中医的辨证论治,而不去考虑随意加入诸如金银花、连翘等有“消炎”作用的中药和大青叶、板蓝根等有“抗病毒”作用的中药。否则,疗效不可能优于西药。
急性扁桃体炎的主症是发热、咽痛,发热、咽痛产生的直接原因是在致病因素作用下导致的气机升降出入障碍。笔者在辨证时着眼于气机的升降出入障碍,治疗时重在恢复气机的升降出入,既避免了伤寒、温病及内伤的繁琐辨别,也不是对抗性地消炎、抗病毒,取得了满意的疗效。
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