刘渡舟：慢性肾炎治疗经验分享

导读：刘渡舟教授运用张仲景的经方对慢性肾小球肾炎的主要症状，如水肿、蛋白尿、血尿及氮质血证等，进行了精辟的论述，临床取得了极高的疗效，给我们留下了极其宝贵的经验。

一、燮理阴阳，祛邪寓于扶正，以治水肺

水肿是慢性肾小球肾炎的常见症状，是由于水液瘀积于体内，从而导致阴阳失衡，气血失词。慢性肾小球肾炎的水肿大部分属于中医的“阴水”范畴，但如果慢性肾小球肾炎遇到六淫等邪诱激而急性发作，则又可属于“阳水”范畴。慢性肾小球肾炎水肿往往是病程较长，反复发作，既具有虚的一面，又呈现出虚实夹杂、体虚标实的病机。在治疗方面，总以祛除体内瘀积的水液为先，正如《素问·汤液醪醴论》所云“去菀阵莝”的原则，或发汗（即《内经》所说的“开鬼门”）。或利尿（即《内经》所说的'洁净府“），但在治疗上又要注意邪正的关系，祛邪的同时注意图本扶正，调补肺、脾、肾三脏，以恢复其气化功能。? 识别上方二维码，开始阅读《素问》

（一）阳水

肿势较剧，治以外散内利，务使水道疏通。若周身水肿、二便不利、脉浮滑、体力不衰者，药效可峻猛，用疏凿饮子（商陆、羌活、秦艽、槟榔、大腹皮、茯苓皮、椒目、木通、泽泻、赤小豆、生姜皮）加减化裁，但要中病即止，水利后即改用越婢加术汤（麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术）加减化裁或防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、甘草）加减化载。

若患者形气较差，或年老体弱之人，在外散内利的同时，要兼以固本，用茯苓导水汤（茯苓、泽泻、白术、桑白皮、大腹皮、木香、木瓜、陈皮、砂仁、苏叶、麦冬、槟榔）加减化裁治之最宜。

（二）阴水

在治疗时，既要注重渗利停积之水湿，更要注重温通脏腑之阳气，通阳化气，消阴利水。

如见下肢浮肿、时轻时重、大便溏薄、畏寒气怯、肢冷、脉象软等症者，为脾阳虚水停，治以实脾饮（厚朴、白术、木瓜、木香、大腹皮、附子、茯苓、干姜、甘草）加减化裁。

如见下肢浮肿、面色黧黑、小便不利、心悸头晕、背恶寒、脉象沉等症者，为脾肾阳虚水停，治以真武汤（白芍、生姜、茯苓、白术、附子）加减化裁。

如见腰酸脚软、小便不利、尺脉沉迟或细小等症者，为命门火衰，水气不化，治以金匮肾气丸（桂枝、附子、地黄、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻）加减化裁，缓治为宜。

如见下肢浮肿、时轻时重、小便短黄、舌苔薄黄腻、脉象虚滑等症者，是湿热为患，治以《医宗金鉴》当归拈痛汤（当归、茵陈、茯苓、白术、猪苓、泽泻、羌活、防风、人参、升麻、黄芩、甘草、苦参、知母、葛根、苍术）加减化裁，清热利湿，鼓动气化，屡有效验。? 识别上方二维码，开始阅读《医宗金鉴》

【病案举例】包某，女，40岁。刻诊：患者面部、下身俱肿，下肢尤甚，按之如泥囊，小便短少，腰部酸楚，乏力，呼气短，纳呆泛恶，舌质淡，舌苔白腻，脉象沉而弱。尿检有蛋白、颗粒管型、红细胞及白细胞。既往史：素体虚弱，3个月前下肢轻度浮肿，当时未介意，后浮肿日趋加重，并逐渐波及全身，此时才去当地医院诊治，诊断为'慢性肾小球肾炎'，经用中西药治疗，肿势渐减。因时值秋收秋种，患者勉强劳动2日后，水肿再起，赴医院诊治数次，疗效不显。今来刘老处求诊。刘老诊断为“阴水未愈，阳水又发”。由过劳伤中，脾虚不运，水湿内泛，上干肺娇，下壅肾关所致。本着急则治标、标本兼顾之意，既要去菀陈莝，外散内利，又要虑其素体虚弱，不任大伐，故选获苓导水汤治之，药用：茯苓、泽泻、白术、桑白皮、大腹皮、木香、木瓜、陈皮、砂仁、苏叶、麦冬、槟榔。2剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药后小便量增多，肺势顿挫，大便溏薄，日行2次，气短乏力，畏寒，两手指尖发凉，带下量多质稀，舌脉如前。此乃脾肾阴气不振，气化不及，虽水邪已十去七八，但仍残留为患。治以通阳消阴，化气利水。方用实脾饮加防己、黄芪。20剂，每日1剂，水煎服。

三诊：服药后水去肿消，诸症皆愈，尿检正常。嘱长期服用金匮肾气丸，以巩固疗效。

二、调理脾肾，补益寓于祛邪，以治蛋白尿

脾主运化水谷精微，若水湿困脾或脾虚不运，则精微不为全身而下陷。肾主蛰封脏腑精气，水气伤肾，肾失固封，则精微必然下漏于尿中。蛋白尿是慢性肾小球肾炎的主要临床表现之一，与脾、肾二脏功能失调最为相关，因此，紧紧抓住调理脾肾一环，是治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿之关键。首先是补脾气，因脾执中央以灌四旁，脾土封疆，则水不泛滥，精微不散，而肾之蛰藏，必藉土封之力，正如《杂病源流犀烛》所云：“试观江湖河海，未有不载于土上，行于土中者。”其次，应注意祛邪，邪不去则正难安，蛋白尿是由于邪气困正、伤正所致。故治疗中应以补益与祛邪并重，切不可专事补涩，否则，越补邪气越恋，越涩病情越重，关门留寇病终难愈。在补益时，重在助其脏用，而非一味补其脏体，要因势利导，充分调动脏腑之生化机能，以提高其抗病能力。首先治以健脾益气，利湿化浊，使邪去正复。若蛋白仍有渗漏者，再以固肾收涩法。方用参苓白术散（人参、茯苓、白术、扁豆、陈皮、甘草、山药、莲子肉、桔梗、砂仁、苡仁）加白豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等。若浮肿者，加用五皮饮（陈皮、大腹皮、桑白皮、茯苓皮、生姜皮）；或用防己黄芪汤合五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）加减化裁。

【病案举例】张某，男，干部。刻诊：下肢轻度浮肿，面色黄白，腰酸乏力，小便短少，口干不欲饮，舌质淡，舌苔厚略腻，脉象左滑右濡。尿检：有蛋白、颗粒管型。血检：胆固醇、血红蛋白均不正常。患者患慢性肾小球肾炎肾病型已3年，在北京某大医院诊治，但蛋白尿长期居高不下，患者出示旧服处方，皆为滋补固涩剂。刘老说，湿浊内阻，脾气不健，若纯事止涩，邪恋不去，故收效缓慢。应治以分利湿浊、健运脾气法。处方参苓白术散加减化裁：人参、茯苓、白术、炙甘草、淮山药、白蔻仁、砂仁、焦三仙、莲子肉、炒扁豆、桔梗、茜草、泽泻、芡实、陈皮、生苡仁等。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药后，尿量增多，尿蛋白及颗粒管型减少。继服10剂，每日1剂，水煎服。

三诊：近几日稍有劳累，两眼脸晨起微肿如卧蚕，动则汗出，乏力，舌质淡，舌苔白，脉象沉。用防己黄芪汤化裁：防己、黄芪、白术、茯苓、泽泻、桑白皮、生姜、大枣。10剂，每日1剂，水煎服。

四诊：尿检蛋白转阴。嘱服八珍丸（人参、茯苓、白术、甘草、当归、白芍、地黄、川芎），以善其后，巩固疗效。

三、着眼湿热，临证额须分虚实，以治血尿

《金匮要略》云：“热在下焦者，则尿血也。”在慢性肾小球肾炎的病程中，有相当一部分患者的浮肿并不明显，而主要表现为持续性肉眼血尿如洗肉水样或咖啡样，或见镜下红细胞满视野，治疗颇为棘手。刘老认为与下焦湿热密切相关，湿热伤及肾与膀胱血络所致。

若湿热下注伤肾，迫血妄行，除血尿外，并伴有一系列湿热证，治当以清利为法，方用小蓟饮子（小蓟、生地黄、滑石、通草、蒲黄、竹叶、藕节、当归、栀子、甘草）加减化裁。

若镜检红细胞多、小便短赤、心烦、失眠、舌质红、少苔、脉象细数等，是肾阴不足，湿热稽留，损伤血络所致。治宜猪苓扬（猪苓、茯苓、滑石、阿胶、泽泻）加减化裁，育肾阴，清湿热。方中药性缓和，有补有利，补而不带湿，利而不伤阴，既可清下焦湿热，又可滋少阴之源。刘老指出肾阴与肾阳一样，在肾主水中发挥着重要作用，但肾阴虚与肾阳虚所导致的水液病变类型不同，一方面阴虚导致停水，另一方面肾阴虚不能上济心火，又能产生内热，停水与内热相互搏结，形成了水热互结这一特殊病理结果。本方为阴虚水热互结而设，育阴，清热，利水，止血。

刘老说，慢性肾炎尿血不宜使用止涩之品，否则易致血瘀于内，反使出血加重，或生变证。正如《医学心悟》所说：'凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎，痛楚难当也。慎之，慎之。'

【病案举例】贾某，女，工人。患慢性肾小球肾炎半年余，症见腰痛、小便不利、眼睑浮肿、小腹坠胀、口渴、心烦、失眠多梦、舌质红、少苔、脉象细数等。尿检：有红细胞、蛋白、白细胞。此乃肾阴亏损，湿热下侵所致。治以滋肾阴，清湿热，用猪苓汤加减：猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶、女贞子、旱莲草、白茅根、半枝莲、茜草。10剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药后眼睑肿消，舌脉如前。尿检：红细胞及蛋白均减。守方继服10剂，每日1剂，水煎服。

三诊：尿检已无蛋白及白细胞，惟红细胞（±）。上方去半枝莲、茜草，再服5剂，每日1剂，水煎服。

药后，尿检阴性，诸症悉平。

四、疏利三焦，溃散邪毒，以治氮质血症

氮质血症是由慢性肾小球肾炎逐渐发展而来，是肾功能不全的表现，若不及时治疗或治疗不当，可很快向尿毒症阶段转化。刘老认为，本证是湿毒壅滞三焦，三焦气化不利，使肺失宣降，脾失健运，肾失蒸腾，肺、脾、肾的功能俱损，表里升降出入之机弛废，邪毒伤正使然。治以祛邪以扶正，损散三焦邪毒之主，疏利三焦表里上下升降出入，使三焦畅，气血利，表里通，上下达，大气一转，其气乃散，五脏元真通畅，人即安和。刘老自拟荆防肾炎汤：荆芥、防风、柴胡、前胡、羌活、独活、桔梗、枳壳、半枝莲、白花蛇舌草、生地榆、炒槐花、川芎、赤芍、茜草、茯苓。本方为荆防败毒散（荆芥、防风、羌活、独活、柴胡、前胡、枳壳、茯苓、桔梗、川芎、甘草）加减而成，方中羌活、独活出入表里；荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用；柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功；桔梗、枳壳升降上下；半枝莲、白花蛇舌草化湿解毒；生地榆、炒槐花溃邪止血；川芎、赤芍、茜草、茯苓入血逐邪，以祛血中之湿毒。

【病案举例】杨某，男，农民。近半个月来，浮肿加剧，以下肢为甚，小便短少，腰酸冷，纳差，腹胀，肢软，便溏，时有咽痒、咳嗽，面色晦暗不泽，舌苔厚腻，脉象滑略弦。尿检：有蛋白、红细胞、白细胞。生化检查：尿素氮、肌酐等均异常。既往史：患者于3年前患慢性肾小球肾炎，常因感胃、劳累等使浮肿、腰痛反复发作，经多方治疗，效果不彰。治以溃邪解毒，通利三焦。予荆防肾炎汤，7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：药后浮讲明显消退，小便量增多，诸症减轻。尿检及生化检查均有好转。再服10剂，每日1剂，水煎服。

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