导读：国医大师路志正教授提出“产后痹”这一病名，作为一种独立的疾病对待。治疗产后痹从虚论治，灵活变通《金匮要略》黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤等方剂，临床疗效显著。产后痹，古称“产后遍身疼痛”，“产后中风”等。是妇人产后，正气虚弱之时外感风寒湿邪，所致四肢关节疼痛、筋脉拘挛的一种病症。发生于产褥期或产后百日内，由于失治或误治常可数年不愈。它具备“痹”证“风寒湿三气杂至，合而为痹”的证候特点，同时，由于其发病于“产后”这一“气血大亏”的特殊生理时机，与内科“痹”证有所不同。明代《医方类聚》言：“夫产后中风，筋脉四肢挛急者，是气血不足，脏腑俱虚，日月未满，而起早劳役，动伤脏腑，虚损未复，为风邪所乘，风邪冷气初客于皮肤经络。则令人顽痹不仁，赢乏少气，风气入手筋脉，挟寒则挛急也”。因此，早在20世纪80年代，国医大师路志正教授即提出了“产后痹”这一病名，作为一种独立的疾病对待。路师在《内经》、《金匮要略》“痹”证治疗理论的基础上，结合产后痹发病病机，治疗产后痹从虚论治。灵活变通《金匮要略》黄芪桂枝五物汤、防己黄芪汤、桂枝芍药知母汤等方剂，临床每每取得奇效。追溯产后痹最早的记载，当属《小品方》中的“产后中柔风”：“产后中柔风，举体疼痛，自汗出”。《类证治裁·痹证》曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不良，风寒湿乘虚而袭。”卫气者，“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖”。产后气血大亏，营卫失调，卫表不固，腠理开阖失司，故疲倦乏力，自汗不止，怕冷怕风。风邪挟湿乘虚而入，风性善行数变，故痛处遍布全身，湿为阴邪，重着粘腻，故肢体沉重，肢节肿大；治疗首重益气固卫，调和营卫，兼以驱邪。路师常以防己黄芪汤为基础，配伍玉屏风散、桂枝汤组方益气固卫、调和营卫、祛风除湿。防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿喝病脉证并治》篇，原文为：“风湿脉浮，身重汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”风湿伤于肌表，故脉浮身重，卫阳素虚，不能固表，故汗出恶风。“浮而汗出恶风者，为虚邪，拟防己、白术以去湿，黄芪、甘草以固表，生姜、大枣以和营卫也”。患者，女，32岁。2009年8月就诊。患者5年前因剖腹产后受风出现肩及后背、肘、手等关节疼痛，伴汗出多，并在坐月子期间心烦、易起急，后逐渐出现肩背、上下肢关节疼痛，曾做各项检查未见异常。现肩背、肘、膝、腰、足跟疼痛，呈僵痛，活动后可稍减，怕风怕冷，汗出后症状加重，头怕风，乏力，心慌，心烦，情绪不畅，夜寐差，梦多，胃脘经常在食冷食后胀痛，纳食尚可，二便调。舌质黯红，苔白微腻，脉弦滑。中医诊断为产后痹，证属风湿在表，瘀血痹阻经络。治以益气固卫，疏风除湿，通经活络。仿防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤合方组方。处方：生黄芪20g，炒白术12g，防风10g，防己15g，炒杏仁9g，炒苡仁30g，秦艽12g，灵仙12g，片姜黄12g，当归12g，川芎9g，甲珠10g，桂枝6g，赤白芍各12g，忍冬藤20g，鹿含草15g，鸡血藤20g，怀牛膝12g。14剂，水煎服。按：本例属于产后卫虚，风湿袭表，内有瘀血，经络痹阻而致的产后痹证。产后气血顿失，营卫失调，卫表不固，风湿邪气乘虚而入，故周身多处疼痛，汗出不止，怕风怕冷。久之经络痹阻，故关节僵硬，活动稍减。产后多虚多瘀，且气虚不能行血，瘀血内阻，血府不宁，故有失眠多梦、心悸、心烦。《陈素痷妇科补解·产后遍身疼痛方论》言：“产后遍身疼痛，……风寒余血十有五六，治宜调和营卫，祛关节间之风，经髓间瘀血，加以补气行血之药，则痛自止。”方中以黄芪固护卫气，防己、防风散风除湿，黄芪合防己行肌表之水气，白术健脾化湿。炒杏仁、炒苡仁配伍为《金匮要略》麻杏薏甘汤方意，杏仁宣肺利水，苡仁健脾渗湿，黄芪、桂枝、赤白芍配伍仿黄芪桂枝五物汤方意，黄芪补气行血，桂枝温经通阳，赤白芍、当归、川芎、甲珠、鸡血藤、忍冬藤、片姜黄配伍养血活血，通经活络。秦艽，《本草征要》言：“长于养血，故能退热舒筋。治风先治血，血行风自灭，故疗风无问新久。”鹿含草，既能疏风除湿，又能活血。全方配伍，可达固卫表，补营血，散风湿，通经络的功效。程仲龄言：“产后遍身疼痛，良由生产时百节开张，血脉空虚，不能荣养……若按之痛而稍止，此血虚也，用四物汤加黑姜、人参、白术，补而养之”。产后亡血伤津，血脉空虚而涩滞，筋脉失于荣养，临床表现为身体麻木不仁，不荣则痛，遍身疼痛，其疼痛程度往往不甚，且喜按揉。路老常随证变通黄芪桂枝五物汤、四物汤、当归补血汤等方剂益气养血以荣筋脉。患者，女，29岁。2011年3月初诊。主诉：小产后半身麻木腹胀两年。病史：2009年4月怀孕三个月后小产，当时情绪低落，休息不好，刮宫两个月后左脚发麻，脾气急躁，后出现乳腺及双胁肋发紧疼痛，夜间醒来胸口憋闷。后因工作紧张，09年底出现左半身从头到脚麻木，后因生气2010年出现胸痛乳房发热胀痛，从咽部至小腹部发胀，气有顶头的感觉，后吃中药治疗，疗后症状加重，浑身不适，开始产生焦虑症状，夜间子时即醒，醒后难以入眠，翻身转身活动而见排气，当地医院诊为抑郁症，每隔几分钟即有排气，腹中肠鸣，曾查胃镜诊为轻度浅表性胃炎，2010年5月饭后出现呕血伴食物，6月份又出现1次呕血，大便日1-2次，有不尽感。2010年10月出现大便日7-8次，饭后而泄，但泄后腹胀更为严重，经针灸治疗，大便次数好转，但左半侧肢体头部麻木未好。刻下：左半身麻木，睡眠易醒，白天冷，晚上热，夜间易出汗，纳食可，全身气窜，心口痛，腹胀，周身发凉，心神不定，月经量少，第一天色紫黑，有血块，白带不多，舌体胖舌质暗，苔黄腻，脉沉细小弦，面色晦滞，两目无神。中医诊断：产后痹证，证属气血不足，肝脾不和。治以益气养血以荣筋，疏风化浊以调肝脾。方药：生黄芪，当归，炒桑枝各30g，桂枝10g，白芍20g，竹半夏12g，干姜12g，黄连10g，炒黄芩8g，炒杏仁9g，炒薏仁30g，茵陈12g，砂仁（后下）10g，娑罗子12g，八月札30g，炒三仙各12g，生龙牡各30g。生姜一片、大枣两枚为引。5月14日复诊，述服药后诸症减轻。按：该病例属于阴血亏虚，肝脾不和而致的产后痹证。古人认为，大产如瓜熟蒂落，而小产对血脉的伤害更甚于大产。小产后阴血亏虚，筋脉失荣则肢体麻木不仁，阴血不足，则潮热盗汗，心主血脉，血虚心脉失养则失眠、胸闷，血虚气盛，肝气郁逆而克土，致肝脾不和，中焦气机升降失调，腹胀，腹中肠鸣、呕血、腹泻。仿黄芪桂枝五物汤益气养血疏风通络，仿半夏泻心汤辛开苦降，调和中焦气机。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”其中黄芪益卫气行血，桂枝温经通阳，桑枝通络，当归、白芍养血，《金匮要略》载：“呕而肠鸣，心下痞，半夏泻心汤主之”。方中以半夏、干姜辛开温散，降浊除痞，黄芩黄连苦寒泄热结，炒三仙、大枣、生姜和胃气，茵陈除肝经湿热，八月札、娑罗子疏肝气，解脾土之困，杏仁、砂仁、薏仁通畅三焦气机，生龙牡镇潜虚浮之阳气。《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。水液的运行，因虚而停，因寒而凝。产后痹，有风寒湿外邪侵入者，亦有肺、脾、肾阳虚，水湿运化不利，留滞于体内者。《金匮玉函经二注》曰：“温药能发越阳气，开腠理，通水道。”阳气不足，内生水湿者，治宜温药，可温化水饮，水饮消散，津液四布，以致和平。患者，女，2010年12月初诊。主诉：产后受凉关节痛，后背痛13年。13年前因产后受凉，出现后背疼，膝关节疼，肢体肌肉酸痛，曾查类风湿因子出现不正常，后复查为正常，曾服用祛风湿药，因胃部不适停药。刻下：肘关节及上肢肌肉疼，髋关节活动后疼痛，双膝关节处按之疼痛，喜食烫食，进食寒凉食物后则胃痛，脘上胸中憋闷，着急生气后胃脘堵胀，乳房胀痛，心烦气躁，睡眠欠佳，有时入睡困难，多梦易醒，健忘，耳鸣，手颤，眼干涩，有飞蚊症，小腹两侧时有疼痛。咳、大笑、晚间时有遗尿，乏力倦怠，足后跟疼痛，时有心慌易惊，下肢皮肤经常出现紫斑，颈部活动后易出现头晕，脐周按之疼痛，口唇干裂，月经量少色暗有血块。今年8月因心慌手颤到医院就诊诊断为甲亢，口服他吧唑2个月后出现甲减。望诊患者面色无华，舌质淡，边有齿痕，苔薄，脉弦滑细。中医诊断，产后痹，证属阳虚，水饮内停。治以运脾益气，温中和胃。处方：党参12g，炒白术15g，桂枝10g，茯苓30g，姜半夏12g，炒杏仁9g，炒薏米30g，炒三仙各12g，大腹皮子各10g，八月札12g，郁金12g，泽泻15g，炒枳实15g，陈皮12g，佩兰（后下）12g，六一散（包）30g。生姜2片。4剂，水煎服。2011年1月二诊。药后仍有周身关节疼痛，后背脊柱疼，胁肋骨压之痛，腰骶部疼痛，胃痛胃胀胸闷症状减轻，饭后胃中不适，有振水声，心烦急躁，入睡困难，易醒，双手颤抖，每至下午头胀痛，眼发沉，嗜卧，心慌耳鸣，健忘，口干，大便粘滞不爽，日一次，肛门周围潮湿，咽部发堵，双眼有飞蚊症，小腹肚脐周围疼痛，说话多时头有颤动感觉，头昏沉不欲睁眼，口唇干燥。易感冒。白带粘，量偏多。舌质红，边有齿痕，苔薄，脉沉滑小数。治以：疏肝运脾，清化湿热。方药：党参12g，荆芥穗12g，青蒿15g，黄连12g，炒苍术15g，炒白术12g，炒山药15g，生炒薏米各30g，茯苓30g，桂枝12g，当归12g，炒白芍18g，泽泻15g，椿根皮12g，鸡冠花15g，婆罗子12g，生龙牡各30g（先煎）。2011年5月三诊。服药后怕冷减轻，白带减少，仍感腰骶部、髋部、髂部关节痛，足趾手指关节肿胀疼痛，大腿股四头肌小腿腓肠肌疼痛拒按，仍感疲劳，嗜睡喜卧，头沉重昏沉，耳鸣，健忘，唇干，纳差，食后胃痛，胃胀恶心，大便时硬，排便困难，情绪低落易烦躁，入睡难，目涩。舌质稍红，舌体中偏瘦，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦尺弱。治以益气养血以荣筋，健脾益肾以培本。处方：生黄芪20g，桂枝12g，炒白芍20g，当归12g，川芎12g，地龙12g，炒杜仲12g，桑寄生15g，生白术20g，炒白术12g，炒枣仁9g，炒薏米30g，补骨脂10g，炒菟丝子12g，炒三仙各12g，黄连10g，炒枳实15g，怀牛膝15g，生姜1片。14剂。患者主诉为关节肌肉酸痛。病起自产后受凉，产后气血亏虚，卫表不固，寒邪入里日久伤及中阳。初诊四诊资料呈现阳气不足、水饮内停之象，以脾肾阳气不足为主。胃痛胃中堵胀、憋闷、饮食恶寒喜温，健忘、心悸、耳鸣、头晕。舌淡，脉滑弦细。脾阳不足，不能运化水湿，心胸阳气不足，不能温化水饮，痰饮留于心下，故而胸胁支满，饮邪上泛，清阳不升，故而头晕耳鸣健忘。水气凌心则悸。水湿停于心下，妨碍升降之机，肾阳虚弱，不能温阳化气，故而小腹拘急、遗尿。《金匮要略心典》曰：“治水必自小便去之，苓桂术甘盖土气以行水，肾气丸养阳气以化阴，虽所主不同，而利小便则一也。”仿苓桂术甘汤、理中汤、二陈汤合方组方运脾益气，温中和胃，温阳化饮。其中以桂枝温阳，化气行水，白术健脾利水，茯苓、薏米、泽泻利水渗下，肺为水之上源，以杏仁降肺气以行水，水饮停滞日久化热，以六一散清利湿热。党参、白术、生姜仿理中丸温补脾阳，枳实白术配伍健运中气，行气泄水。姜半夏、茯苓、陈皮、生姜配伍仿二陈汤燥湿化痰饮，和中降胃气，佐以佩兰醒脾化湿。《本草求真》言：“槟榔性苦沉重，能泄有形之滞积。腹皮其性轻浮，能散无形之积滞。故痞满膨胀，脚气浮肿壅逆者宜之。”大腹皮、大腹子配伍行水消痞。八月札、郁金配伍疏肝理气。方中有方，环环相扣，相辅相成，共奏温脾阳化水饮和胃气之效。经治疗，二诊时胸闷胃痛症状有所减轻，但食后仍有胃中不适，振水音，说明阳虚水饮内停症状有所缓解而未愈。患者心烦气躁、大便粘滞不爽为木旺克土，运化失职。患者月经量少，视物飞蚊症、双手、头均有颤动，可知肝血不足肝风内动，所言木旺者，实为肝体不足肝用过强。脾运失职内生水湿，患者脉见小数，舌红，可知湿浊日久郁而化热，湿热下注带下量多，肛门周围潮湿。湿浊上泛则头胀头昏不欲睁眼。此诊仿完带汤之意疏肝运脾、清化湿热为主，仍辅以苓桂术甘汤方意温阳化饮。以白术、苍术、山药健脾燥湿；上诊以炒薏仁健脾，此诊加生薏仁清利湿热，以芥穗疏风升提肝木，青蒿芳香透散，清泄肝胆之热，当归、白芍养肝血，疏利肝胆以解脾土之困；椿根皮、鸡冠花、生龙牡燥湿清热固涩止带。娑罗子宽中理气。经两诊治疗，湿浊水饮等病邪已去。气血不足虚象尽显，患者疲劳，嗜睡，其关节肌肉疼痛实为气血不足失于荣养所致。故此，至此诊才拟“益气养血以荣筋，健脾益肾以培本”的治法治疗。以黄芪桂枝五物汤配伍地龙益气血通血脉，其中生黄芪益卫气，桂枝温经通阳，合四物汤养血柔肝荣筋。以炒白术、炒薏米健脾，生白术燥湿利水。地龙清热熄风，行经通络。牛膝、杜仲、寄生补肝肾强腰膝，补骨脂、菟丝子补脾肾填精。《药性本草》言菟丝子：“治男子女人虚冷，填精益髓，去腰疼膝冷。”以炒枳实、炒白术、炒三仙配伍和胃消痞，黄连燥中焦湿热。纵观该病例资料，并不急于针对关节痹痛用药，而是分清主次，逐步入手，先驱邪再补虚，先指标后治本，最终达到治疗目的。《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇载：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。”“少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣”肝藏血主筋，肾藏精主骨。产后痹病久失治误治，耗损肝血肾精，筋脉燥急，故关节抽掣疼痛。明·秦景明《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也”。产后痹病程久远，致肝肾虚损，或先天体质孱弱，肝肾不足者，路师常从滋补肝肾以荣筋脉论治。患者，22岁，2010年2月初诊。主诉：产后双膝疼痛1年。现病史：2010年底剖腹产一女婴，产后23天出现发热，出门就医时着凉，出现双膝关节疼痛，怕冷，伴头晕乏力，气短，心烦易怒，双目干涩，有时眼泪自溢，耳鸣如蝉，口干，夜晚入睡难，易醒，夜尿多，间断服用中药，效果不佳，随来诊治。经带胎产史：月经初潮14岁，经期正常，近一年经期缩短为2天，量少，有血块，有痛经，孕1产1。形体消瘦，面色晄白，舌质淡红，边有齿痕，苔黄腻，脉沉弦。中医诊断产后痹证，证属肝肾不足，气血亏虚证。治以益气血，清肝胆，滋肝肾。处方：太子参12g，功劳叶15g，麦冬12g，酒黄精12g，当归12g，川芎9g，炒枣仁15g，八月札12g，柴胡12g，黄芩8g，黛蛤散（包）6g，桑寄生15g，补骨脂12g，鸡血藤15g，生龙牡各30g，陈皮9g，生姜1片。14剂，水煎服。2012年4月复诊，患者服上方三十余剂，诸证均减。按：该病例属肝肾亏损，气阴两虚证。患者素体瘦弱，年未及二十而嫁，继之生育，早婚早育耗伤肾精，肝肾同源，肾精亏虚而肝血不足。仿生脉饮、酸枣仁汤、小柴胡汤组方。以太子参、功劳叶、麦冬益气阴，酒黄精、当归、川芎、炒枣仁养肝血，黄芩、黛蛤散清利肝胆，柴胡和解枢机，寄生、杜仲、补骨脂滋补肝肾，鸡血藤养血通络，生龙牡滋肝肾潜阳。全方上清下滋，滋补肝肾，清利肝胆湿热，和解肝胆枢机，以达荣筋止痛之效。产后痹临床有卫气不固、营卫不和者，有血虚不能荣筋者，有阳虚湿盛者，有肝肾不足者，临床治疗宗“虚”为纲，但不可一概而论。路师灵活变通、辨证施治，方显示良好效果。来源：第八次著名中医药学家学术传承研讨会论文集，版权归原作者所有。
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