原创 2017-01-11 萍儿 良医之路
点击上方“良医之路” 不会错过精彩文章哦! 患者米某,男,83岁,主因“腹胀伴恶心呕吐5天,加重1天”于2016年12月7日入院。
现病史:患者5天前于饱餐后出现腹胀满,恶心,呕吐,呕吐物为黄绿色胃内容物,无排气排便,无发热,就诊于北医三院,查腹平片示小肠及结肠内可见多个液气平面,考虑为肠梗阻,经禁食,胃肠减压,抗感染,补液等治疗后症状未见好转,遂由120转运至我院急诊科。入院证见:腹胀,间断腹痛,以脐周为主,恶心,呃逆频作,无排气,无大便,小便可。
既往史:
直肠癌造瘘术后4年;
广泛前壁心梗1年,持续性房颤1年;
慢性支气管炎3年;
高血压30余年;
胆囊结石、肾结石1年。
查体:T 36.5℃,P 85次/分,R 18次/分,BP 105/62mmHg
神清精神弱,语声低微。全身皮肤晦暗。房颤律,心率约80次/分,心音低顿。双肺呼吸音低,双下肺可闻及散在干湿罗音。腹膨隆。左下腹有一造瘘口,局部可见肠管突出腹壁,直径约8厘米,肠管可完全回纳。脐周压痛,无反跳痛及肌紧张。未闻及明显肠鸣音。Murphy’s阴性,McBurney’s阴性。脊柱四肢无畸形。双下肢不肿。舌暗红,苔黄燥,脉沉细。
辅助检查:
腹部CT:
心脏超声:
初步诊断:
1.急性肠梗阻
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心功能III级
3.直肠癌造瘘术后
4.慢性支气管炎
5.高血压
6.胆囊结石
7.肾结石
病例分析及诊疗:
患者为老年男性,急性起病,以腹胀痛伴恶心呕吐,无排气排便为主要临床表现,结合腹部CT,考虑患者肠梗阻诊断明确。患者既往直肠癌病史,已行直肠癌根治术4年,腹部造瘘口处虽有肠管疝出,但可完全回纳,无明显坎顿征象,同时腹部CT见全段肠管扩张积气,未见局限性绞窄,考虑本次肠梗阻为非机械性肠梗阻可能性大。患者既往广泛前壁心梗病史,超声心动示EF 30%,同时伴有D-Di升高,查体肠鸣音明显减弱,可能存在肠道慢性缺血并伴有血栓形成,故血运性肠梗阻和肠动力不足暂不能除外。
综上所述,治疗方面予禁食,胃肠减压,纠正心功能不全,抗凝,抗感染为主,并予放置中心静脉导管行全肠外营养支持。
病情演变:
2016-12-15
经上述治疗12天后,患者仍有腹胀满,时有恶心,食入即吐,无排气排便,咳嗽,咳黄痰,量少质黏,不易咳出。查体双下肺湿罗音较前增多,余同前。复查腹部CT仍可见全段肠管扩张,较前未见著变。双下肺可见散在渗出,较前为新发,考虑为肺部感染。脉诊:双手脉浮滑无根,双关脉浮滑明显,脉势收不住,予观复汤浓煎,频频饮之。
红参10g 炒白术10g 干姜10g 炙甘草12g
2016-12-20
予观复汤5日后,患者造瘘口处排气较前明显增多,食欲较前增加,可进少量稀粥,未再出现呕吐,肠鸣音较前明显活跃,脐周无明显压痛,仍有咳嗽,咳少量黄黏痰。脉诊:左脉有根,沉细微,右脉浮滑。继续予观复汤5剂。
红参10g 炒白术10g 干姜10g 炙甘草12g 5剂
2016-12-25
经观复汤治疗10日后,患者腹胀较前明显缓解,未再出现腹痛,食欲可,可进馄炖、面片儿等稀软食物,排气排便可。复查腹部CT肠管已无明显扩张表现。予拔除深静脉导管,停用肠外营养,改为经口进食。左脉沉细弱,右脉沉小滑,改予观复汤上午口服,归一饮晚间口服。
处方如下:
观复汤:红参10g 炒白术10g 干姜10g 炙甘草12g 5剂
归一饮:附子6g 干姜9g 炙甘草12g 5剂
按:该患者是位高龄,消瘦,肿瘤术后,急性肠梗阻的一位患者,病情凶险,随时有可能死亡,已经采用西医方法(禁食、胃肠减压、纠正心功能不全、抗凝、抗感染、肠外营养支持等)治疗,效果不佳。
会诊时考虑本身处于人生整体之冬,元气生长化收藏之冬藏阶段,即先天元气已消耗殆尽阶段,主要靠后天之脾胃水谷之气补充尚能生存。诊患者脉浮滑,脉势收不住,元气之圆运动即将断裂,尤其是双手关脉浮滑明显,脉势收不住之象明显,故急采用观复汤收敛其为数不多之元气,嘱患者家属予观复汤频频饮之。观复汤5剂后,患者的造瘘口处排气较前明显增多,食欲较前增加,可进少量稀粥,未再出现呕吐,肠鸣音较前明显活跃,脐周无明显压痛,仍有咳嗽,咳少量黄黏痰。此时患者脉象示左脉有根,沉细微,右脉浮滑,提示患者元气收敛,圆运动之圆较前修复,脉象有根,提示脉有胃气,《黄帝内经·平人气象论》曰“平人之常气禀于胃,胃者平人之常气也,人无胃气曰逆,逆者死”,但患者右手关脉仍有小滑,提示元气仍有欲脱之象,故继以观复汤5剂。服观复汤10剂后,患者腹胀较前明显缓解,未再出现腹痛,食欲可,可进馄炖、面片儿等稀软食物,排气排便可。
复查腹部CT肠管已无明显扩张表现。故予拔除深静脉导管,停用肠外营养,改为经口进食。此时患者脉象,左手脉沉细弱,右脉沉细小滑,故予观复汤上午口服,归一饮晚间口服,使得圆运动正常运转。
此案我们可看到中医在急症上也是可以和西医媲美的,且效如桴鼓!
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