原创 2017-01-11 萍儿 良医之路
点击上方“良医之路” 不会错过精彩文章哦！ 患者米某，男，83岁，主因“腹胀伴恶心呕吐5天，加重1天”于2016年12月7日入院。
现病史：患者5天前于饱餐后出现腹胀满，恶心，呕吐，呕吐物为黄绿色胃内容物，无排气排便，无发热，就诊于北医三院，查腹平片示小肠及结肠内可见多个液气平面，考虑为肠梗阻，经禁食，胃肠减压，抗感染，补液等治疗后症状未见好转，遂由120转运至我院急诊科。入院证见：腹胀，间断腹痛，以脐周为主，恶心，呃逆频作，无排气，无大便，小便可。
既往史：
直肠癌造瘘术后4年；
广泛前壁心梗1年，持续性房颤1年；
慢性支气管炎3年；
高血压30余年；
胆囊结石、肾结石1年。
查体：T 36.5℃，P 85次/分，R 18次/分，BP 105/62mmHg
神清精神弱，语声低微。全身皮肤晦暗。房颤律，心率约80次/分，心音低顿。双肺呼吸音低，双下肺可闻及散在干湿罗音。腹膨隆。左下腹有一造瘘口，局部可见肠管突出腹壁，直径约8厘米，肠管可完全回纳。脐周压痛，无反跳痛及肌紧张。未闻及明显肠鸣音。Murphy’s阴性，McBurney’s阴性。脊柱四肢无畸形。双下肢不肿。舌暗红，苔黄燥，脉沉细。
辅助检查：
腹部CT：
心脏超声：
初步诊断：
1.急性肠梗阻
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心功能III级
3.直肠癌造瘘术后
4.慢性支气管炎
5.高血压
6.胆囊结石
7.肾结石
病例分析及诊疗：
患者为老年男性，急性起病，以腹胀痛伴恶心呕吐，无排气排便为主要临床表现，结合腹部CT，考虑患者肠梗阻诊断明确。患者既往直肠癌病史，已行直肠癌根治术4年，腹部造瘘口处虽有肠管疝出，但可完全回纳，无明显坎顿征象，同时腹部CT见全段肠管扩张积气，未见局限性绞窄，考虑本次肠梗阻为非机械性肠梗阻可能性大。患者既往广泛前壁心梗病史，超声心动示EF 30%，同时伴有D-Di升高，查体肠鸣音明显减弱，可能存在肠道慢性缺血并伴有血栓形成，故血运性肠梗阻和肠动力不足暂不能除外。
综上所述，治疗方面予禁食，胃肠减压，纠正心功能不全，抗凝，抗感染为主，并予放置中心静脉导管行全肠外营养支持。
病情演变：
2016-12-15
经上述治疗12天后，患者仍有腹胀满，时有恶心，食入即吐，无排气排便，咳嗽，咳黄痰，量少质黏，不易咳出。查体双下肺湿罗音较前增多，余同前。复查腹部CT仍可见全段肠管扩张，较前未见著变。双下肺可见散在渗出，较前为新发，考虑为肺部感染。脉诊：双手脉浮滑无根，双关脉浮滑明显，脉势收不住，予观复汤浓煎，频频饮之。
红参10g 炒白术10g 干姜10g 炙甘草12g
2016-12-20
予观复汤5日后，患者造瘘口处排气较前明显增多，食欲较前增加，可进少量稀粥，未再出现呕吐，肠鸣音较前明显活跃，脐周无明显压痛，仍有咳嗽，咳少量黄黏痰。脉诊：左脉有根，沉细微，右脉浮滑。继续予观复汤5剂。
红参10g 炒白术10g 干姜10g 炙甘草12g 5剂
2016-12-25
经观复汤治疗10日后，患者腹胀较前明显缓解，未再出现腹痛，食欲可，可进馄炖、面片儿等稀软食物，排气排便可。复查腹部CT肠管已无明显扩张表现。予拔除深静脉导管，停用肠外营养，改为经口进食。左脉沉细弱，右脉沉小滑，改予观复汤上午口服，归一饮晚间口服。
处方如下：
观复汤：红参10g 炒白术10g 干姜10g 炙甘草12g 5剂
归一饮：附子6g 干姜9g 炙甘草12g 5剂
按：该患者是位高龄，消瘦，肿瘤术后，急性肠梗阻的一位患者，病情凶险，随时有可能死亡，已经采用西医方法（禁食、胃肠减压、纠正心功能不全、抗凝、抗感染、肠外营养支持等）治疗，效果不佳。
会诊时考虑本身处于人生整体之冬，元气生长化收藏之冬藏阶段，即先天元气已消耗殆尽阶段，主要靠后天之脾胃水谷之气补充尚能生存。诊患者脉浮滑，脉势收不住，元气之圆运动即将断裂，尤其是双手关脉浮滑明显，脉势收不住之象明显，故急采用观复汤收敛其为数不多之元气，嘱患者家属予观复汤频频饮之。观复汤5剂后，患者的造瘘口处排气较前明显增多，食欲较前增加，可进少量稀粥，未再出现呕吐，肠鸣音较前明显活跃，脐周无明显压痛，仍有咳嗽，咳少量黄黏痰。此时患者脉象示左脉有根，沉细微，右脉浮滑，提示患者元气收敛，圆运动之圆较前修复，脉象有根，提示脉有胃气，《黄帝内经·平人气象论》曰“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”，但患者右手关脉仍有小滑，提示元气仍有欲脱之象，故继以观复汤5剂。服观复汤10剂后，患者腹胀较前明显缓解，未再出现腹痛，食欲可，可进馄炖、面片儿等稀软食物，排气排便可。
复查腹部CT肠管已无明显扩张表现。故予拔除深静脉导管，停用肠外营养，改为经口进食。此时患者脉象，左手脉沉细弱，右脉沉细小滑，故予观复汤上午口服，归一饮晚间口服，使得圆运动正常运转。
此案我们可看到中医在急症上也是可以和西医媲美的，且效如桴鼓！
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