辨证求因为中医学的主要学术特点，如《医学正传》所说：“夫百病之生也，各有其因，因有所感，则显其症。症者病之标；因者病之本。”经过辨证得出的病因病机，即谓“理”。有了理，则法、方、药随之而立。蔡老根据其多年临床经验，认为痛经辨证多归属于以下几种证型。
如经前或经期下腹胀痛，经量少而不畅，血色紫黯有块，块下痛减，经前乳胀，舌质紫黯或有瘀点，脉弦，辨为气滞血瘀证。治以理气行滞、化瘀止痛，方用四物汤加味。此外，蔡老多依据症之轻重，酌情加入香附、延胡索、没药、生蒲黄、五灵脂、青皮、陈皮、徐长卿等理气活血化瘀之药，以达止痛目的，并强调制香附为血中之气药，乃理气调经之良药，临证可多取用之。
如经前或经期小腹冷痛、喜暖，月经量少，经血黯而有瘀块，畏冷肢清，舌苔白或腻，脉弦或沉紧，辨为寒湿凝滞证。治以温经散寒、化瘀止痛，方以四物汤为基础，加温宫调经药如桂枝、煨姜、吴茱萸、艾叶、小茴香等一至两味，增加暖宫散寒之效。若无畏冷肢清者桂枝易肉桂，背冷者可加鹿角霜。
如经前或经期小腹刺痛或胀痛，有灼热感，血色黯红、质稠有块，带下量多、色黄质稠，舌质红，苔黄或腻，脉弦数或滑数，辨为湿热瘀阻证。治以清热除湿、化瘀止痛，方选四物汤加味，以白芍药易赤芍药，另配椿根皮、败酱草、牡丹皮、红藤、川楝子等。椿根皮、败酱草乃蔡老常用药对，椿根皮燥湿止带，败酱草清热解毒，两药合用发挥相使作用。蔡老认为，理气药多为温性，唯川楝子性偏寒凉，故常将其用于本型中恰到好处。
如经期小腹隐隐作痛或经净后始痛，少腹及阴部空坠，月经量少、色淡、质清稀，面色无华，神疲乏力，舌质淡，脉细无力，辨为气血虚弱证。临床上该证型单独引起痛经者较少见，其往往兼见于其他几型中，正如张介宾所说“凡妇人经行作痛，夹虚者多，全实者少”。治疗以益气养血、调经止痛为法，取用党参、黄芪、当归、熟地黄、黄精等益气养血填精之品，意在通过补养达到止痛之功。蔡老治疗痛经时喜用四物汤加减亦是此理，该方行血而不伤正，补血而不滞气，是活血调经的基础方剂，临床运用多取得满意疗效。此外，亦可嘱患者平时服用乌鸡白凤丸，经行时再改服汤剂。此型患者多体虚不足，临时服药难立即奏效，故须经常调养，方能见功。
如经前或经期下腹胀痛、刺痛，痛剧拒按，难以忍受，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛仍不减，甚至疼痛持续整个月经周期，舌质紫黯或有瘀点，脉弦，辨为宿瘀内结证。本证多见于子宫内膜异位症（简称内异症）、子宫肌腺症、子宫肌瘤等。治以化瘀散结、搜剔通络，方用桂枝茯苓丸加水蛭、穿山甲、皂角刺、石见穿等。水蛭和穿山甲是蔡老治疗子宫内膜异位症时最常用的对药，认为其有破瘀而不伤正之功。服药后，患者症状多改善较为显著，但欲使其癥块消失则较困难。
2.止痛为辅，急者治标
以理立法，选方施药，大部分痛经可得到缓解。但治病有轻有重、有急有缓，虽然辨证中必遵从“求因为主，止痛为辅”的原则，但临证中也需要考虑“急则治其标，缓则治其本”。当患者痛剧无法忍受时，则需先止痛，解决其所苦，疼痛得到控制、缓解后再顾其本。尤其对子宫内膜异位症导致痛经的患者，经期当以化瘀止痛为先，减轻其当时主要的痛苦，经净后再针对内异症病灶求因治其本。蔡老治疗内异症经期将临时，仍取四物汤为基础方，酌情加减失笑散、血竭、苏木、花蕊石、刘寄奴、三棱等破散癥积宿血、兼以定痛之品。其中，血竭与苏木配伍运用具有较好的止痛效果；服药时间应在经前或痛前3-7d之内，过晚则瘀血既成，难收预期功效。
同时，蔡老认为，痛经的治疗要综合考虑疼痛的性质、部位、伴随症状以及加重症情的因素等来选择药物，这样可取得更佳的疗效。根据疼痛的性质，胀痛多属气滞，可选用理气之品；刺痛偏于血瘀，应予活血化瘀之品；绞痛则多因患者素体性寒，予以温阳散寒暖宫之品。针对疼痛部位，若患者小腹疼痛，可选用归肾经，有行气止痛、温肾散寒之功的乌药；双侧少腹疼痛则用归肝经、有散寒理气止痛之功的小茴香。
结合伴随症状，若疼痛伴经行不畅、量少，则以通为贵，首选活血化瘀之剂，如四物汤配生蒲黄、益母草等，大部分患者经量增多后疼痛会减轻；若经量愈多疼痛愈甚，或因宫颈狭窄、排血不畅而致痛者，则用生茜草、三七粉、五灵脂等使其经量减少，同时与乌药配伍，活血止痛、化瘀止血，既止痛，又减少经量；若经量多且伴血块者，则以化瘀为主，可用生蒲黄配花蕊石加强化瘀之功，亦可配用桂枝辛温通散以助行血;若痛经伴肛门坠胀，选用党参、黄芪配升麻、柴胡益气健脾升举，或加用木香取芍药汤“调气而后重自除”之意；若痛甚伴有呕吐，可加用制半夏、淡吴茱萸和胃降气；若伴腹泻，加用炮姜、焦六曲、炒白术；若乳房胀痛明显，加柴胡、川楝子、橘叶、橘核、青皮、陈皮等疏肝调气；若素有盆腔炎病史者，用泽泻、车前子、薏苡仁利水渗湿；口干者，加天花粉；便秘者，加全瓜蒌、生大黄；经行伴有发热者，可加牡丹皮、柴胡、连翘，同时与赤芍药配合同用。
3.顽固痛经，善用虫药
叶天士云：“痛久入络，不易根除。善用虫蚁飞走诸灵，飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通。”故对于难治的顽固性痛经，蔡老多在方中加用全蝎、蜈蚣搜剔通络止痛。全蝎，性平味辛，归肝经，可熄风止痉、攻毒散结、通络止痛，其性走窜，有较好的止痉、止痛效果。蜈蚣，味辛性温，功善熄风镇痉、攻毒散结、通络止痛，常与全蝎配伍运用。两药相须为用，为临床常用的药对之一。此外，还可以全蝎配白附子，取牵正散之意。白附子，性热味辛甘，归胃、肝经，可燥湿化痰、祛风止痉、散寒止痛，与全蝎合用可缓解痛经。牵正散有祛风化痰止痉之功，本是治疗风痰阻络之口眼歪斜的代表方剂，蔡老用其治疗顽固性痛经可谓是标新立异，同时也体现了中医异病同治、求因为主的理论思想。
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