我们平常见到的名老中医医案,一般均为其他人代为整理,虽也精彩,但是否为医生本人的思路却不得而知。本文是任应秋先生自己记录的一则病案,分条缕析自己的思路,实为难得之作。
韩某,女,41岁,原籍黑龙江,工作于长沙。于1939年起, 病痰中带血,以奔走革命,食疗均不甚适,时作时止。至1952年,并发喘息,此后则喘息痰鸣,而兼咯血,愈医愈剧。1959 年3月来京就医,经中国医学科学院阜外医院诊断为支气管扩张,于同年12月行左肺下叶截切术。术后喘息渐愈,惟日渐困乏,心悸腹胀而满。1961年12月喘息频作,周身发胀,五心烦热,汗出常如渍,虽严寒犹着单衣,饮食甚少,痰涎多,身极困乏,而夜不能寐,大便秘结。复就医于阜外医院(病案号31443),诊断为支气管扩张、神经官能证。该院刘丽笙大夫嘱余诊治。患者形盛而喘,痰涎甚多,赤白带下,大便干结,日服番泻叶水仍不畅通,发热常在38℃之间,手足心热,以得近玻璃取凉为快,时为隆冬也。汗涔涔不止,口渴饮水,两目干涩有似热实之候,但脉沉细而微,舌苔薄腻而白,又不似热实证。十余年来,补则参芪屡进,而困乏如故;攻则硝黄,而便秘依然。攻补既均不效,必别有故在,兹逐条分析于下:
1.查病起于工作劳顿而咯血,咯血者,心肾之病而关乎肺者也。肾气不化于膀胱,水浊上逆,肺不能清肃,于是凝而为痰,痰不降,则心火不安,血脉不宁,遂随痰而咯出血丝。咯血既久,则肾之精、肺之气、心之血亏损愈甚,因而作喘。喘有虚实,虚证中有因于脾肺者,有因于肝肾者,肺为气之主,脾为肺之母,脾肺有亏,则气化不足而喘。肾为气之根,肝为肾之子,肝肾有亏,则气不摄纳而喘。既先病于血,再伤于气,肾不能纳,肺不能降,而痰滞于上,遂为喘息。故证属于虚。
2.病自始至终均有痰,痰色白而泡沫多,李士材谓脾为生痰之源,胃为贮痰之器,良以脾胃土虚,则清者难升,浊者难降,湿浊留中,聚而成痰。清而色白,要为气虚湿盛之候,积年以来,痰从未稍减,痰本为水谷之精所化,化痰既多,化津必少,痰盛津枯之结果,出于上者为痰,注于下者为带。痰盛便秘,赤白带下,是又虚中有实者矣。
3.《灵枢·胀论》云“厥气在下,营卫留止,寒气逆上,正邪相攻,两气相搏,乃合为胀。“人身上下,阳布阴生,则肺气行而肾纳。若肺不行,而肾失纳,气则厥逆矣。因之营卫之流行于经络者,留止而不畅遂,痰湿亦因之四布,与正气相攻而作胀,是亦由肺脾肾之虚损所致。
4.心悸不宁之证,总不外乎心伤而火动,火动则痰生之所致。此症心悸。发于截肺手术之后,当亦为气虚火动,痰饮蓄积而成。
5.汗出涔涔,不分寤寐,不因发散,此为自汗。盖汗液为阴气之所化,肌表为卫气之所居。汗之有无,由营气以为之变化;汗之出入,由卫气以为之启闭。今阳扰于内,而卫虚于外,欲令汗不出,殊不可能。
五者既明,其余诸证,皆可得而解说矣。如困倦乏力者,气随汗泄,中阳不振也。恶热、渴而引饮者,心火内扰,汗多伤津之所致也。夜不能寐者,君火不静,神不能安也。
总之,此证乃肺肾子母之气先伤,为病之本;继则心火扰于上,脾湿困于中,而为气虚津涸,火炽痰盛,虚中有实之证也。
此证以“治病求本”之理衡之,法当先补其虚,后攻其实。 但已屡补而无益于气;屡攻亦未能去其实。盖实在痰火,非阳明胃家实之比,故硝黄无效。拟先用调气豁痰之轻剂图之,观其变化。温胆汤加味:
姜竹茹四钱,炒枳壳三钱,清半夏三钱,陈皮三钱,胆南星三钱,化橘红四钱,全瓜萎八钱,炙皂荚三钱,甘松四钱,苦桔梗四钱,茯苓三钱,甘草一钱。连服七剂,日服一剂。(1961 年11月15日)
服药后,痰多易咯,恶热出汗均减轻,惟大便仍秘结,两眼干涩,食欲不振。心火虚扰之变虽渐安,而脾虚湿困,痰阻中焦,津不施布之机未好转也。续用健脾祛痰法,拟香砂六君子汤,辅以礞石滚痰丸,攻补兼施。
木香三钱,砂仁三钱,南沙参六钱,茯苓六钱,陈皮四钱,姜半夏四钱,生于术一两,礞石滚痰丸三钱(另包,分二次吞服)。连服七剂,日服一剂。滚痰丸,隔日一次。(11月22日)
服药后大便通畅,便时微觉腹痛,热未退尽,身仍倦怠,动则汗出,脉沉弱,舌苔厚腻。中阳不振,湿浊难消,大便已通,暂停滚痰丸。再以扶中阳为主,兼化其湿。拟六君子汤合三子养亲汤加减为治。
清半夏四钱,陈皮二钱,茯苓四钱,甘草二钱,苍术二钱,炒莱菔子三钱,白芥子一钱,半炙苏子一钱,半白术四钱,北沙参四钱,胆南星一钱,石菖蒲二钱。连服七剂,日服一剂。(11月29日)
四诊,食欲大好,较前约增一倍,吐痰极多,眼已不干涩, 身胀体沉均减,汗出昼轻夜重,胸次转轻快,惟喘息时作,大便又秘结矣。是中阳虽渐振复,奈痰浊久蓄,一时未易尽祛,肺气仍不得肃降也。拟苏子降气汤合导痰汤加减治之。
炒苏子二钱,姜半夏二钱,全当归二钱,炒橘络二钱,前胡三钱,陈皮三钱,厚朴二钱,淡干姜二钱,化橘红三钱,黄芪四钱,炒白术六钱,炒枳壳二钱,姜南星三钱,茅苍术二钱,茯苓三钱,生甘草二钱。连服七剂,日服一剂。(12月6日)
五诊,诸证未见进一步减轻,痰变稠黏而色黄,胸复痞闷,肤胀,虽矢气,大便坚干不得出,汗出又多,口干喜冷饮,脉微细,气虚于表,浊湿郁而化热内壅之候也。拟玉屏风散合礞石滚痰丸。
黄芪三钱,防风三钱,生白术一两,礞石滚痰丸(临卧前服一钱,服后即静卧)。连服七剂,日服一剂。(12月13日)
六诊,汗出大减,已不疲乏,痰又化为白沫,胸次觉爽,大便正黄色,四肢时有微热,喜冷饮,舌苔薄而质淡,续扶中气,兼祛其痰,拟补中益气汤,再服礞石滚痰丸。
升麻一钱,柴胡二钱,党参四钱,白术六钱,陈皮二钱,黄芪四钱,甘草二钱,当归二钱,生姜一钱,礞石滚痰丸(每夜临卧服一钱,服后即静卧)。连服七剂,日服一剂。(12月20日)
七诊,痰已殆尽,汗出亦愈,胸次宽舒,心不复悸,食欲大振,舌苔尽去,质尚虚淡,脉沉细而缓,体温正常,中气渐复,湿浊悉除,拟七味白术散合二陈汤调理之。
陈皮二钱,清半夏二钱,茯苓四钱,甘草二钱,炒于术七钱,苍术二钱,藿香二钱,木香二钱,葛根四钱,党参四钱,姜南星一钱。连服五剂,隔日服一剂。(12月27日)
本案全疗程七诊,凡分四个阶段。第一诊用温胆汤加味,本方为渗湿祛痰之剂,集诸种不同作用的祛痰药,如橘红之理 气以祛痰,皂荚之搜络以化痰,甘松之解秽以除痰,南星之渗湿以涤痰,瓜蒌之降火以导痰,桔梗之开结以去痰,虽非猛剂,而治痰之力不小,故一服而咯痰畅快,虚火亦宁。凡痰证之虚不受补、实不耐攻者,余往往用此而取效。此为开辟本病治疗之路的第一阶段。
第二、第三诊,均以六君子汤为主,而辅以滚痰丸。盖欲拔其病根,则非温胆汤之力所能胜。李士材说治痰不理脾胃,非其治也。”以中土虚,则清者难升,浊者难降,湿浊留中,聚而成痰。使中土复健运之常,则痰自化,此治痰补脾之要妙也。因而在这阶段,先后均以六君子汤重用白术,大健中土为主;中土既健,则新痰不生,而已成之痰,去之亦易,故兼服滚痰丸以根除之,亦“除恶务尽”之义也。服至第七剂时,大便已通畅,而舌苔仍厚腻,乃转而兼用三子养亲汤法,以去其中上焦之痰,与滚痰丸相较,而成上下分消之治,此为健脾祛痰之第二阶段。
第四诊时,中土之气已大有好转,但因病程过久,痰根仍未尽去,肺失其清肃之用,致气上逆而喘,乃改用苏子降气汤合导痰汤,一以散郁和中,助肺金之肃降;一以宽胸去饮,健脾土之运输。两方和合,六君子汤之义,仍在其中,不悖于既定的攻补兼施大法,此为第三阶段。
第五、第六、第七诊,鉴于第三阶段的效果不甚满意,气虚既未有进一步之好转,而残余之痰湿,反有化热于里的趋势。余以为前方或有姑息养患之嫌,乃先后以玉屏风散及补中益气法为主,再辅以滚痰丸,直捣痰湿巢穴。防风为祛风痰之药。前所用祛痰诸药,或渗、或燥,独未及于轻扬以化重浊之品,于此不能不借助之也。服后竟得到很好的效果,如顽固之出汗大减,稠痰转稀,苔浊尽化等,收效之速,初非意料所能及。于是进而用补中益气法,使清阳之气,续得升举,促其重浊之邪,不断下泄,并持续用滚痰丸,期其彻底清除。张景岳所谓“补难从简,攻宜察真”之理,余于此益有所悟,此为第四阶段,亦即本病之最后收功也。
附:滚痰丸服法:王珪云大抵服药,必须临睡就床,用热水一口许,只送过咽,即便仰卧,令药在咽膈间徐徐而下。 如日间病出不测,疼不可忍,干呕恶心,必予除差者,须是一依临睡服法,多半日不可饮食汤水,及不可起身坐行言语,直候药丸除逐上焦痰滞恶物,过膈入腹,然后动作,方能中病。每次须连进两夜,先夜所服,次日痰物既下三五次者,次夜减十丸;下一两次者,仍服前数。下五七次,或只二三次,而病势顿已者,次夜减二十丸。头夜所服,并不下恶物者,次夜加十丸。壮人病实者,多至百丸。大抵服罢仰卧,咽喉稠涎壅塞不利者,乃痰气泛上,药物相攻之故也。少顷药力既胜,自然宁贴。大抵次早先去大便一次,其余遍次,皆是痰涕恶物,亦有看是溏粪,用水搅之,尽系痰片黏涎。或百中有一稍稍腹疼,腰肾拘急者,盖有一个顽痰恶物滞滞,闭气滑肠,里急后重,状如痢疾,片饷即已。此药并不洞泄刮肠大泄,但能取痰积恶物,自胃肠次第穿凿而下,腹中糟粕,并不相伤。(《泰定养生主论·痰论》)
按:王隐君书,世少传本,一般载其方,都略其服法。余初用之,于服法亦未尽悉。服后,患者竟腹痛便泄。及详其服法,依法服之,患者不仅腹不痛,即多年顽固之便秘,亦从此通畅无阻。可知王氏之经验,洵不我欺,特节录于此,以飨读者。
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