『玉堂中医』声明：之前对医案只是批注，以引导医者自行思考。现进行详细分析，欢迎各位扶正。全文或先引用医案，然后进行分析；或对其进行分解，逐条分析。凡划线部位，即代表医案。
21号月经不调案
患者，女，40岁，面色黄而无华，两颧部见暗褐色斑块
2018年3月22日初诊
医：你是哪里不舒服啊？
患：冬天手脚凉，怕冷，而且小便量多，一会会就要上厕所，一天小便十来趟，总觉得自己不正常，想吃点中药调理调理。
先思考一个问题：在看见这个问诊的对话中，大家有没有发现一些问题？
这个医案的题目是“21号月经不调案”。
医生问病人的第一个问题，是主诉（患者感受最主要的痛苦，就诊最主要的原因或最明显的症状或体征、性质，以及持续时间。），不是月经不调的问题。为什么这样问呢？我们认为这里面（问的问题）有一个筛选的过程。所以，医师在抓主症时（通过问病人问题），有一个技巧在里面。
这位医生想治疗的是月经不调，那么，我们就沿着他这一个诊疗的方案（思路）继续分析下去。
首先，这位病人是女性，四十多岁。年龄四十多岁，单从月经不调来考虑的话，就得有很多种情况。第一，这位女性的月经是一个月来一次，还是三个月来一次，或者半个月来一次，这是我们（医生）首先要通过询问所要确定的问题。
第二，标题是“月经不调”。那么，对此症状，我们应该想到的是：月经不调是一种什么情况（具体表现有哪些特征）？
第三，面色黄而无华。从这里来看的话，“面色黄而不华”所对应的是，脾气比较虚，或者是血液不太足，简称『气血偏虚』。而气血偏虚在这里的表现是什么呢？一般情况下，她的经期的表现应该是延后的。
所以，从这个角度来看，这个病命名为“月经不调”，我们认为这里有很多问题是需要商讨的。故而，现在我们暂时先舍弃掉这个标题。（学人可想一下原因）
既然抛弃了“标题”，那么现在，我们试着想象一下把自己置身于现场中，然后再看这位女性本身，“面色黄而无滑”，“两颧部见暗褐色斑块”，黄而无华，“黄”对应是土气，“华”对应的是血色，可以简单理解为『脾不统血』。然后，“两颧部见暗褐色斑块”，这个我们认为是阴火，为什么呢？因为中医里面讲『阳化气，阴成形』，就是说有形的东西，它是属阴气凝结而成的，而表现在面部，它一般应该是属于偏向阴火的东西。
这个时候，有了这个想法之后，接下来，还要通过去询问来验证我们上面的想法，那怎么去问呢？
第一，就是要问主诉。
首先，病人来看病的时间是18年3月22日。这个是我们要注意的一个地方。我们想一下，在这个时间段是春天，春天有什么特征？春天，木气比较旺，因此，它首先容易乘的是土。而在人体有病的情况下，这个土会更加的弱，所以她可能有饮食方面问题。
接着，医生问病人：你哪里不舒服？这就是问病人当下最需要解决的问题。
而病人的回答，大致有两种回答：第一种，只回答一个症状，比如有头痛；第二种，回答的是症候群，比如四肢怕冷，腰酸腰疼等待。而在这个案例里面，病人直接回答了她的症候群。
我们按照这种回答的方式进行罗列的话，就会发现有以上两种的思考方式。当病人只回答一个症状的时候，比如，他们只回答头痛，那我们考虑的可能是只给他治头痛；如果病人回答的是咳嗽，那我们辩证就往咳嗽的方向去辩证。这个思路和方法，属于（时）方派的方法。比如我们接触到大部分医书医家，他们在医书的写作方法，多是一个症状一个症状的去分析解决，现代教科书叫做中医症状学。
而针对单个症状的话，一般可以问几个问题，比如，疾病发生有多久了？什么性质？什么原因诱发的？
而对于症候群？它的使用方法，是经方运用法，在我们看的医书之中，《伤寒杂病论》也属于症状群的写作方法。比如，怕风，自汗，发热，脉缓，这三个症状联结在一起的，然后结合脉象，我们归结桂枝汤证，这种症候群放在一起的辩证方法及用药，属于经方。
所以，综上两种方法，再根据病人的回答，我们就可以选择用经方或者选择用时方。原则是，哪个方便（就针对具体病症的情况来说）就用哪个。
现在，回到医案中来看。这里可以看到，病人回答是一种症候群。而就这个症候群的表现出来的症状来看，整体来讲都是属于肾阳虚。
那么我们怎么来处理这个肾阳虚呢？如果单纯考虑从用药的角度来讲，阳虚对应的用药是金匮肾气丸。因此，在决定用药金匮肾气丸后，这个病案就可以在金匮肾气丸的基础上再考虑加减。
这个加减就是再接着问病人，你有哪里不舒服？比如，病人回答哪里不舒服，我们在根据这个“不舒服”的症状进行加一些药或减一些药。这都是当下中医所用的法门。
具体再回到病人。前面确定了肾阳虚之后，我们考虑的是金匮肾气丸。这个时候，就要考虑加减，就是问：你还有哪些不舒服？
医：中药调理是不错的，我们得先了解清楚你的状况才能知道给你配什么样的药。所以你有什么不舒服的就告诉我，我好给你分析。
患：我月经也有点不正常，每次月经大概9-10天，经期前3天量特别特别少，用护垫就可以了，而且颜色是黑褐色的，3天后月经才转红，量也才多起来。
上面的医案，病人的回答出乎了医者的意料，病人说，她还有月经不调。
这个时候，在前面诊断为肾阳虚的情况下，就要考虑下一个问题：是肾阳虚导致了月经不调？还是月经不调导致有肾阳虚的症状群表现？
那如何把握其中的分别呢？
就要根据病人的月经情况来进行辩证，通过辩证来衡量这个（月经不调）是不是和肾阳虚有直接的关联。
前面辩证是有肾阳虚，意味着有寒。如果她月经不调是由肾阳虚导致的，理论上讲，她的经期是延后的。既然经期延后，明显就是与前面分析不符，也就是说，这里的肾阳虚和月经不调，是属于两个不同的证。
于是，针对案例中的病人，这里就涉及到一个先后的问题：是先治疗月经不调，还是先治疗肾阳虚；或是以治疗肾阳虚为主，然后加减一些药来同时调理月经不调；或是治疗月经不调，然后在治疗的过程中加减一些药来治疗肾阳虚。
怎么来抓住这一点呢？
实际上，刚才上文已经提到过，就是看病人当下处于什么样的一种身体状态。
我们看下面案例的一个问诊就知道了。
医：来月经的前后有什么不舒服的？
患：经前乳房会胀痛，月经的时候腰酸得厉害。
医：你最后一次月经是什么时候？
患：今天是月经的第7天。
望舌：舌淡红苔薄白
脉诊：脉弦细尺弱
由医案可知，病人当下属于经期的状态。既然属于经期的状态，那么，可先以调经期为主。
当我们前前后后去仔细分析这个医案时，就会发现，当下中医医师的问诊和用药基本上都是按照这样的一个思路来进行的。而传统中医的思维方式，它又会有另外一个思维方式的考量。
比如，怎么用月经不调治疗肾阳虚？传统中医的思路通常就是让这两个证和证之间互相打架，然后，我们坐收渔翁之利。这样一种思维方式，下面会逐步给大家分析。
而这种思维最核心的要点就是阴阳和五行。
上面已经分析，这个病人，我们认定她是阳虚而且有寒，并且与肾脾有关。在五行里面，对应的就是水、土，而相应的，水土上都有一些问题。既然水、土有问题，再辩证看下月经不调，它和哪一个五行有关？
我们知道，肾里有水有火，而当肾水有问题时，肾火也会跟着出现问题。所以，对应的是，她的经期会有一点点伏热的表现。恰好此时又值春天，春天是肝木消耗肾水比较多的时候，因此，这个时候水的消耗会比较多。而当水消耗多的时候，肾里面的火反而更容易沸腾，从五行上讲，就要滋水焙火，同时还要柔肝健脾。
因此，综合起来分析，这里把所有的症状全部归到五行虚实之中，根据五行在不同的时间区域内不同形式的变化，从而来决定用药的大小、缓急和方法，然后再按照疾病的经络走向，来决定如何把药开到应该到达的位置上去。
所以，我们得出结论：肾水消耗的比较快，就要先补肾水，同时又得补肾火，但一定是补肾水的量大于补肾火的量。以补肾水为君药，以补肾火为使药。
根据这个医案所能搜集到的信息，大致只能分析到以上的结果了。至于这中间还有哪些需要问，哪些需要把握，就得按照这个原理和五行的分属，进行进一步具体的确认。比如，我们确认她的水和土有问题，那么，属水的有膀胱，有膀胱经，有骨骼，有肾，还有有皮毛等。
这个询问的目的是什么呢？
就是确定她的病是在脏，还是在腑，是在经，还是在骨，这样我们就可以把握用药药量的大小。比如在脏腑的话，那就得询问肾水有关问题，如有没有腰疼；如果在膀胱的话，就问小便有没有问题（病人已经告知了）；接着就是膀胱经；然后就是骨骼，比如问在晚上睡觉时有没有突然感到燥热或烦，等等。通过这种方式，我们就能确定病在哪一个位置，从而达到问诊的目的。
因此，这个病案，还是有一些地方是没有问到的，大家可以先考虑一下有哪些？
今天的医案就到此。
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来源：靖医师提供医案，素医（徐医师）语音讲解。
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