肝癌腹水，三剂后一夜小便五千毫升

按：

跟从张东老师学习，发现张东老师不但擅长应用其所创立的元气神机法（张老师常私下称为先天法），也擅长应用传统治法（即后天法），尤其善用经方。临床跟诊发现张东老师应用经方90%以上都是原方不加减，剂量也是常规剂量，但却疗效甚佳，更发现张东老师常常将元气神机法和经方交替应用（一般不合方在一起），此例患者就是仿照张东老师的用法。此例患者虽然用了五苓散，但想来三剂后五苓散仅用了两剂，就达到一夜小便五千毫升的疗效，不能不说是归一饮启动了生长之机，元气运行极大的加强了五苓散的作用，看来先天法、后天法的合用效力大增，实在感慨临床中又开启一个新的法门。

       于某，男，67岁，2018年07月04日 初诊。患者于2018年1月份出现腹部胀满，以上腹部为著，进食油腻食物及饮酒后症状加重，伴乏力，纳差，泛酸，在我院行上腹部MR平扫+强化诊断为肝癌，并在我院导管室行“经导管肝动脉化疗性栓塞术”手术成功，术后给予保肝、护胃、止吐、消炎抗感染等对症治疗及营养支持治疗，症状好转后出院。

       近1周来患者再次出现上腹部胀满不适，伴纳差、乏力，双下肢轻度水肿，左侧腹部挛急跳动上冲，偶有恶心，无呕吐，大便稀薄，今为求进一步治疗来诊，行腹部彩超示：1、符合慢肝声像；2、肝不均质改变；3、门脉增宽并实性低弱回声、脾大、脾静脉增宽；4、腹水。AFP>1000IU/ml。患者自发病以来体重较前减轻约5KG。既往“慢性乙型病毒性肝炎”病史4年余，规律服用“恩替卡韦分散片 0.5mg qd”抗病毒。舌黯红，苔白腻，左脉沉弦虚滑，右关脉弦涩尺脉弦长紧。

       按：本病属“臌胀”范畴，多为邪实盛候，既有命门火衰，肝气郁结，脾胃亏虚，又有阳虚水寒，邪毒瘀血阻滞，导致五脏六腑气血失衡，气化不利，体内水湿之邪无以气化，水留于内，治法当以温阳利水，化瘀软坚，但患者诉左侧腹部挛急上冲，偶有恶心，按照日医汉方医学方证相应，应该是有瘀血而腹拘挛，气上冲。方药以桂枝茯苓丸治疗。

       处方：  肉桂10g  茯苓15g 牡丹皮10g  白芍10g 桃仁10g 水煎服 5剂

       2018年7月9日 复诊

       患者诉服用第一剂药后，即出现腹泻，一日十余次呈水样便，精神状态渐好，腹胀乏力瞬间缓解，渐有食欲，左侧腹部挛急上冲感消失，服用完第三剂药后出现腹胀渐加重以致腹胀难忍，伴有阵发性胸闷心慌，双下肢水肿加重，患者坚持服用完5剂药。舌质暗红，苔黄滑，左脉沉弦虚滑，右关脉虚涩尺脉弦长紧。

       按：患者此证本虚标实，貌似应继续用己椒苈黄丸、鳖甲煎丸、半夏甘遂汤等通泄水饮瘀血，但仔细揣摩初次服药后出现排病反应等病情好转迹象，看似方证对应，取一时之效实际是过用攻伐之药，水湿之邪虽暂时消退但耗散元气，重伤三焦，水饮之邪再次聚集痹阻三焦，犯虚虚之戒，以致肝脾肾三脏功能更加失调，夹杂瘀血水饮。至虚有盛候，过用补法则易闭门留寇，病机颇为复杂，改弦易辙还是应该用元气神机法赋予元气无为而治。

       病机分析：患者病机根本在于生长之气不足圆运动扭曲、偏斜，元气失和，圆运动整体变小，元气不但失和而且更加整体不足，其标在于元气不能周流，经络痹阻，气化失利水液代谢失常，水瘀互结。

       治则治法：从天根处助生长之机，修复生长之气，先使圆运动逐渐复合，再使元气逐渐增长，兼治其标以五苓散温化水饮，通利水湿，则三焦气血运行通畅，水饮瘀血俱祛。

       处方：

       1、 归一饮加减

       黑附子10g 干姜15g 大枣20g 泽兰10g 水煎服 5剂

       2、   五苓散

       肉桂6g  茯苓15g  炒白朮15g  泽泻20g  猪苓10g  水煎服5剂

       注：以上两个处方隔日交替服用。先吃五苓散，后吃归一饮。

        2018年7月17日  三诊

       患者诉服用调整后的中药三剂后出现一夜间小便大约5000ml，双下肢水肿逐渐消退，腹胀逐渐减轻，精神体力逐渐好转，唯有进食后略感下腹部轻度胀满，舌质淡红，苔薄黄，左脉沉虚弦，右关脉虚弱尺脉沉取弦长。腹部超声示腹腔内未见明显游离液性暗区，肝不均质改变，门静脉增宽并实行低弱回声，脾大。

       按：患者从天根之机慢慢修复生长之气，阴阳之气逐渐相和，圆运动开始逐渐恢复正圆状态，从而元气开始修复，气化功能得以调畅，一边恢复元气，一边活血利水，正气恢复，邪气难存。标本兼治，扶正为主。

       处方：归一饮加减

      黑附子10g 干姜15g 大枣20g 泽兰10g    大腹皮10g 水煎服14剂

       随访：2018年7月30日随访患者精神状态、体力恢复渐佳，饮食可，无腹胀，无下肢水肿，现已逐渐从事田间轻体力农务劳动，嘱其适劳逸，避免劳复，继续服用中药维持治疗。

  

（作者于志勇：寿光晨鸣医院中医肿瘤科）

声明：

      本公众号所刊发的所有医案，患者均可溯源。医案真实可信，传播才有意义。

微课堂招生（第6期）

学习课程：元气神机法（中医）

课程时长：4季（可选择分季度学习）

学习方式：微信课堂.语音授课

                  可随时听反复听。

开课时间：2018-08-17

上课时间：每周一、五晚20:00开始

               （授课30分钟，讨论答疑15分钟）

授课对象：中医师（少数爱好者）

授课目的：快速提高中医疗效

备注：有偿学习

具体咨询：良医之路（请扫描下方二维码加好友）。