|||导读：我们今天就举几个例子来描述这个桂枝汤之后我们该怎么变。
（摄影：老严）
其实我们在临床中有很多时候就能遇到原模原样，就是按这个咱刚才教科书上讲的，只是很多人认不出来。很多这个病人来了之后，明明就是桂枝汤，瑟瑟恶寒，它表达那个象就是瑟瑟恶寒翕翕发热，只是他没有这些词儿，他用他的一些常用的东西来给你表达这个象，可是呢很多人就是识不出来，为什么就是你没有训练出这种思维来，你有这种思维之后，你就能啊，你一看这病人就是桂枝汤，这种非常多见，但是我们说一定要学到第二个就是知常达变！
就有时候这个病人并不是完完全全按照桂枝汤一模一样的长，他多少有点感觉差异，那这时候我们该怎么办？我们就不能还说，唉呀不管这三七二十一，我们就开桂枝汤就好了。不是这样，它一定要有个变方，这就是为什么很多后代的医生在用这个张仲景的方的时候用的不好用。我们看宋代之前的时候宋代那时候的医生。那时候医生的共识是伤寒方不好用，为什么？用一个加重一个，用一个加重一个，怎么管用？大青叶知母管用，你看那时候大青膏啊或者是那个防风通圣散，或者是这个表里双解散特别多见，这说明什么？这些人一方面他们并不是很能够识出桂枝汤证，他们就认为感冒除了麻黄汤就是桂枝汤，如果麻黄汤不好用，就用桂枝汤，桂枝汤不好用就不好用了，或者吃完桂枝汤之后烧烧上来了，不知道为什么？所以这是什么什么？他们没有正儿八经的辩，没有这种辩证，把这个张仲景的方子理解成一个经方，什么叫经方？就是经验方？只要感冒我就两方选，AB，A方案不好用就B方案，就AB俩方案都不好用，就傻眼了，唉发现人家有一个李四那个大夫啊水平还不如你呢，就一个表里双解散啥病都治，来个感冒之后，就表里双解散，或者来了就防风通圣散，或者来个病人就凉膈散，大家都知道这些方吧？凉膈散，这些方子有时候你一看这病人吃上就管用！
唉这个时候就很撼动一个经方家那个自信心，我学这么长时间还不如人家不学，就是来了之后一堆药怼上去就管用，其实这个有两个，一方面有的管用是真管用，有的管用是加重的管用，就是管用分两种，一种是病好了，一种是转移战场了。我们说真证情况下，如果是凉膈散，那些什么时候好了？你若用小剂量的药，你看，我们说凉膈散或者是表里双解散的特点是什么？如果是个表实证，麻黄汤表实证，那么你用个散剂，只是把麻黄和桂枝换了，用一些散剂，解解表一样可以很好使，所以这时候呢，如果说你用个什么荆芥之类的解解表都一样，然后把里头热气稍微清一清，用轻轻的散剂，慢慢这个热就能透出来啊，就好起来，或者是如果说有很多时候你开个桑菊饮或者什么都一样，我们说我们不排斥任何方，那么咱们就说如果这个桂枝汤，你比如说他确实是变，这时我们就需要随着变，我们今天就只举几个例子来描述这个桂枝汤之后我们该怎么变？
比如第一个桂枝汤（变方），我们最多见的桂枝加葛根汤，桂枝加葛根。我们来读一下这个桂枝加葛根汤的原文，我们看一下这个说的啥事。“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之“，这都应该能背下来，最好能背下来。我虽然不要求大家能背，但是大家最起码要做到读熟，就一听到前边就应该知道这个什么事，这是什么事？你看。
太阳病。项背强几几，这说明一个什么象？大家就是通过张仲景这个描述呢，要形成一种感觉，这个人表现什么象？你看，太阳病。项背强几几，很紧，明显是太阳中寒象，是吧？太阳病，项背强几几，很紧，理应这个脉也应该跟这个证对上来，脉浮紧，理应是麻黄汤，结果你再一问症状，反汗出恶风，诶。这是啥回事？你看这时候这个脉象表现他就跟着桂枝汤有点像，如果说我们不这么说，我们这么说：太阳病汗出恶风，啥病？桂枝汤，汗出怕冷，太阳病汗出怕冷，就刚才就像扎破了气球一样，它就是桂枝汤，他怎么又来一个反项背强几几？他后背还紧，这时候这个脉象和这个症状，它一定会表现那个机理，这病人呢，脉象什么特点？你看。我们说就是咱们刚才聊了，这样病人非常多见，在哪呢？整个脉寸脉比较浮，寸浮说明病在表嘛，寸一下浮起来，或者三部脉都浮，或者只有寸脉浮，病在表，而这时候关尺脉不一样，往往关脉紧。当然这种紧是稍微有点紧，微微紧一点，其他脉都很虚，寸和尺都很虚，那么我们来描述这个像，如果我们摸到这个病人，是不是能跟张仲景描述同样的象？你看，我们怎么描述这么摸到一个病人，来了病人之后。病人病在表，脉浮，脉也比较浮一些，这个紧是浮紧，关浮紧。其他的脉都弱，余脉弱，我们如何来表达这个象？我们一摸到这个脉，一摸这个脉，哦这个病人寸脉浮，有表症，关脉稍微有点紧，其他脉很虚弱，就是紧也不是紧得特别厉害，而是尺脉呢，稍微稍微那么松一点，这病人会表现什么呢？病人一定会表现出身体有一个部位紧，有一个部位紧，或者一个或者两个或者几个或者N个，但是不会全身都紧，会有那么一两个地方表现出个紧象来，这个紧呢，又不是咱上次聊那个沉紧，他是个浮紧，咱上次如果说这个沉紧的话，它就是桂枝加附子了，他是个浮紧，他是个浮而紧，非常浮而紧。这个时候你看病人表现什么？或者是后脖子发紧，或者是肩膀发紧，或者是胳膊发紧，或者某一个地方发紧，但是其他脉很空虚，这时候怎么开啊？这时候就应该开。就是这时候我们描述这个，你看是不是这两个象是一模一样的？“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。“，你看是不是这种感觉？
项背，他不能紧得很厉害，不能说四肢微急、难以屈伸，他不是那种象，她是只是后背稍微有点紧！这种象，你看他是不是就这样？如果说四肢微急难以屈伸，这时候急就是沉紧。这时候就是桂枝加附子。如果这时候是微微紧，他就是桂枝加葛根。
我们未来还要聊一个，比如说如果他这个紧不仅是沉紧，而且沉紧是极度的还特别特别紧，而且都紧中兼了一种动象，特别特别紧，紧得都帮帮帮都解不开，这时候病人就会表现出痉来，瓜蒌桂枝汤。
痉湿谒，咱们未来会聊这个事，咱们今天只把那个事说一下，因为这都是桂枝汤，咱仅仅举几个例子来描述一下桂枝汤的加加减减变化，那么这个桂枝加葛根汤为什么能够？这些不展开了，因为这个桂枝加附子汤咱上聊了，咱今天主要聊桂枝加葛根汤。
桂枝加葛根汤这个病人，为什么这样呢？这个葛根的机理是什么呢？这个葛根啊一定要用粉葛。葛根分两种，一种是野葛，一种是粉葛。粉葛根，粉葛根为什么现在很少，很难弄？因为现在粉葛根熏硫磺熏得很厉害。熏硫磺，知道吧？硫磺一熏完之后熏得非常糟糕，我们尽量能够选择一些，最好能够选择一些稍微一点硫磺或者是不用硫磺的一种粉葛根，那种特点是什么呢？就是你一看那葛，葛就是那种一非常比较疏松的那种，我很难形容，就像大家大家见过那些葛吗？大家一见葛根就知道他非常疏松，有点像那个蜂窝这种感觉，但是比蜂窝要密，也像一个海绵压紧的那种感觉，这就是葛的特点。那么他这个药什么特点？又是甘味的，这个葛根的甘。我一会再聊为什么不能用野葛？这个葛根这个甘，他跟那个不一样，他这个甘。你一尝这种粉葛，它是没味的，一尝就没味，而这时候这甘，他能够慢慢的把这气从里到外，《本经》叫起阴气，关键我们不要定义啥叫起阴气，就是那种感觉，你看，这种甘拖着你，这种甘味药往里一填，他不是辛窜，他是甘，甘味药特点是什么？他慢慢从里头往外铛铛铛铛铛铛把气透出来，慢慢的，是一种填充，像一个海绵，像一种把这个海绵。
我们就能感觉，一定要不是推理，是一种感觉，把那个海绵压扁，一松开，那海绵慢慢的张开这种感觉，就是那种甘这种感觉，他不会一下张开，它也不是快速张开，它就慢慢一点点张开，这个葛根就这么一个特点，他很重。葛根这个药也很重，他能从内里往外慢慢地把气透出来，然后再用桂枝汤解解表，然后这样既解了表又不伤尺脉，而且这个时候往往很多病人尺脉都很弱。有时候我们这种病人，这种脉，我们会治疗很多病，这种有时候让病人吃完了药之后，喝一碗热粥，然后睡觉，就是他的饮用方法和桂枝汤一模一样。这些病人只要吃完这个药之后，往往很多病人最后好了就是特点就是，这个关脉的紧会变的没有我们一开始摸的那么紧，会变得软一些，而这个尺脉会填充起来会变得比较饱满。这个浮脉解开了，这就好了，我们这种病人遇到很多很多，比如说有的病人呢，唉今天出了门之后，后脖子或者哪个地方，肩膀受了个风，受完风之后回来没事，就这个肩膀难受，其他没问题，他并没有引起全身问题，你看这个象是不是跟他一样？就肩膀受风，其他还出汗，其他地方都出汗，就这地方紧。你一摸这个脉，关脉浮紧，尺脉比较弱，寸脉稍微浮一点，这病人就这么个象，那么这可以看很多很多，比如有的病人可能肩膀疼，有的病人可能是这个出完之后，唉头受点寒，头疼，但是这疼不能疼得特别厉害，紧疼，头觉得闷得慌，你看这管不管用？管用，甚至这个方子都能治疗，我真的用这个方案治疗过一些，哪怕月经不来，你问怎么不来？他就有一次受了寒之后就不来月经了，好几天不来月经，你看这个几服药就能来月经啊，很多很多。
那么我说为什么这个葛根一定要用粉葛，不能用野葛？其实我一直不认为野葛是一个甘味药。野葛这个药比较燥烈。大家不知道见过没见野葛？野葛根，葛根分两种，一种粉葛，粉葛就是质地比较重，比较厚重，比较沉。而且那种不是很燥，野葛就比较疏松，那么你一巴掌能扒开它，而且就长相来看，野葛长的比粉葛丑多了。特别丑，他都不是好看的，然后这时候那个野葛你给病人一用完之后，很多病人，这个野葛我甚至感觉都有点像那种，她劲特别大，如果说非要用野葛的话，野葛一定要少用点量，多让他吃点热粥。因为我遇到很，我原先我每一个方案都是一直在试验，我刚开始上临床时候我就给病人，类似于我们很有科研精神的把病人分为A组B组，A组病人就给他用粉葛根，B组病人就可以用野葛根。回来之后看病人反馈，很多那个用过野葛根的病人回来都会反馈说，唉吃完药之后，胃里翻腾得慌，胃里恶心的慌，它这个起的气起得太猛，他这个往外那种燥烈之性特别强，所以我觉得这个野葛都不算是上品药，但是他确实在治疗一些，比如说因为这寒凝特别厉害的时候，野葛确实有野葛的特点，但是如果说我们尊重这个原方，我还觉得粉葛很好，而且这时候这个粉葛是绝对大量，因为原方的葛根就非常大量，原方葛根是四两，但是我一般用葛根可能还要超过四两，一般我要用葛根都要用到20克左右，桂枝十克，粉葛20克，因为这是一个，就是不先煎，因为原发要先煎，为什么要先煎？葛根如果不先煎，它那个掰开之后，里头都煎不透，所以就这样。
那么今天只举这么几个例子，那么正常我们应该形成一种什么思维？那么说是不是只有这几个方子？不是不是，有可多可多的好方子了？我们说再举一个，咱比方还有一个方，桂枝汤加厚朴杏，你看原方怎么写？“喘家做，桂枝汤加厚朴杏子佳“。这个方子我们经常开，这病人叫喘。病人为什么（喘）？就是这种病人脉象非常多见，就什么脉呢？寸脉是个浮。关尺脉当中不是弱了，如果阳浮而阴弱是桂枝汤，关尺脉是弱中带有一点，我们刚才聊的支饮弦急，微微的弦急。在关尺上。这时候我们说如果我们摸到这个脉，你看这病人是不是这样？寸脉有表症，关尺脉微微的弦急，不能弦急得太厉害，弦急太厉害，我们该用射干麻黄用射干麻黄，这说明这是实证，是微微的他还是个虚症，微微的弦急，这病人会表现什么呢？流鼻涕啊咳嗽，嗓子唠痰，哼哼，咳嗽不干净啊，这个说明什么？就说明体内有痰，就是说桂枝汤的基础上多一点痰象，多了痰，多了水饮象，那么我们该怎么开？就是桂枝汤加厚朴杏子，那么其他的方法以此类推的方法非常非常多，桂枝汤加什么什么，加减法非常非常多，那么如何在临证中运用这是关键。如果你能在临证中想到这个方子，这还是要一种思维就是静下心来这种取象比类的思维，我们不能形成我们那种推理思维，用推理思维的话，ABCD，A这个病人一摸啊桂枝汤，桂枝汤之后有点水饮，桂枝汤加厚朴杏子，这是你用推理思维来推，以这种思维来推理的话，推个几个你总会发现你丢三落四。
你想到这个没照顾到那个，你开了桂枝汤之后，发现唉忘了照顾他尺脉虚了，你忘加葛根了，这就说明你整个过程中，你只要推理就难免百密一疏，那么我们应该形成一个什么？就是抓住她的主治了之后，抓住它的纲领之后，一种静下心来在想像，静下心来那种感觉，没有猜，静下心来你感觉之后，你不会只出一个方子，你不会说这个病人来了之后，唉开什么方？桂枝汤，当然在桂枝汤是标准，你会说桂枝汤也行，桑菊饮也行，什么什么或者是这个什么什么方也行，你会想到好多方子来。
那么这种思维像什么呢？就像我们说中国人的思维和西方人的思维就在这不一样，我们中国人，你看，就是这样，桂、枝、汤，这些都是一些什么？都是一些象形字，所以我们中国人的思维一直就是取向比类的一种象形思维。那么我们说怎么？我们打个比方，比如说出一个对联，那么你怎么能对出下联？你肯定不能用死了推，而是静下心来，你抓住这个感觉之后，你在自然中索取，我们说很多人说写文章应该是这样的，找到这种感觉，才叫写文章，叫“文章本天成，妙手偶得之“。就是你不是思考而思考出来，你是静下心来，我就要表达这个情感，忽然间文字就在那等着你，你只要把他一下抓出来就好了。也就说正常情况你开方也应该这样，就是我只要感觉到你的病人的感觉的话，那么我这个方子我只要去抓就能把它抓出方子来，这方子是自然而然出现的，你不需要去推理。
我们今天再把它聊细一点，比如说我们有人给一个上联，你该怎么思考？白日依山尽，上联。那么这时候你应该怎么思考？不应该说白对什么，白对黑，日对什么月，这就乱了，这是你的逻辑思维，你应该首先抓住“白日依山尽“的一种思维，一种情感，哦，白日依山尽表达了一个伤心的情感，大家信吧？白日依山尽，表达那个伤心的情感。红日依山近，他可能是高兴的。白日依山尽一定是表现（伤心的），你看，大家跟我想象这个情感，你看这个是不是个伤心的情感？白色的一个日头。依着山。无可阻挠的。进去了，就类似于夕阳无限好，只是近黄昏那种感觉。白日依山尽。那么你对下联怎么对？首先你不能对这，你要先找到这个意境。标准答案是黄河入海流，你要找到这个意境，它要表达了一个这个对时间的一种惋惜，一种无可奈何，人生的那种无可奈何，你要先找这个意境，哦，我跟这个意境合到一起的时候，你自然而然会选出一些，你自然而然会选出一些对子来，哦，白日依山尽！黄河入海，黄河呀，哗啦哗啦哗啦流到海边去了，无可阻挠。凡是中国古人一定要形成这样一种思维，凡是中国古人说河的，不管什么河，只要是河，都代表了一个对时间的一种无奈性，都代表了子在川上曰，逝者如斯夫，不舍昼夜，都是同样的情感，也就是说，正常情况下，你抓住这个情感，你抓住哦，这个情感抓住了，那么你是不是一定只有这一个标准答案？黄河入海流啊？一定不是的，有很多类似的答案，但是你不管什么答案，所表达的情感一定是这样，黄河入海流，欲穷千里目，唉呀，想赶紧连住这时间，更上一层楼，再登高一层看看吧，唉，就能看那么一点，算了，没什么用的。是这个情感，这个是标准啊，这是真正的答案啊，大家教科书学的不对啊，以后就信我这我，这是对的。为什么？因为这个黄鹤楼只有三层，她很矮的，古代的楼都不会特别高，不会说登一层又一层，再上一层，更上一层都到头了，你人生的努力只能到此，就是它是一种表达一种非常的无奈感。
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