大多数的伤寒学者,对于六经病定义都存在某种程度的误解,尤其按经脉解释的一套,不符合伤寒论的条文内在思想。其次另一些解释都是按照三阴三阳的对称去解释,而实际六经病的关系并不是完全的对称规则,反而是层层递进的深入,并没有按照某个固定不变的标准去完成,反而出现了多次转折,以进行完全分类的方法,是基于体热平衡为代表的生机代谢的机制于途径,去实现本草的理法与疾病定义、诊断治疗的结合。
有学者认为:“病在三阳,著为病位之浅深;病在三阴,著于寒湿之多寡”,并提出少阴病篇咽痛诸条的合理性而“深感不安”。这些都是伤寒学者共同的问题,但未必能得出日本学者的结论。实际问题并不在于咽痛,而是对少阴病定义的误会或者说无法正视。
三阳病的定义并不在浅深,这种归纳也是浅陋的。首先要纠正的问题是,三阳病的定义问题 并不仅仅是病位浅深,这样归纳是个误会。
太阳病,脉浮,头项强痛而恶寒。
阳明病胃家实、正阳阳明。
少阳病口苦咽干目眩。
太阳病,病位在表,而痛、恶寒,三种因素、三种必要条件?误会。
又可以切换为:发热恶寒发于表。切换了哪里?太阳病为什么不定义发热?发热替换了疼痛在表的条件。说明疼痛和发热,均不是必要的条件,而是或然,可替代的。比如或已发热或未发热,可不发热,再比如,可以身不痛,但重;都还是在表。意味着疼痛加恶寒可以在表,发热恶寒也在表;且发热可以替代疼痛;身重可以替代疼痛。所以,不仅是病位的问题;还存在病性的或然,发热与否;病态的或然:疼痛或者身重。
太阳病可以简化定义,简化下来,就是表+寒(邪)。表可以是发热、头项强痛为代表的疼痛、身重,三种情况,均代表寒邪在表。因此,太阳病完全分类是四大类:
1、伤寒 2、中风 3、伤寒合病中风 4、溢饮。
阳明病的定义胃家实,里热津亏便结。也不只是病位问题,必须是里热存在病性问题,还有病性虚实问题,便结实证。但是阳明病也存在虚证津亏,也还存在水饮湿热且兼表的问题,如白虎汤等。
太阴病定义了里寒,及其相应的不同层面,如里寒水饮,中风血痹,黄汗黄疸、历节痈疽等,以及条文中提示的太阴传阳明病的重要方向,具体在条文注解中,略。
少阳病口苦咽干,阳明病有这个症状的条文好几个。唯一不同在于“目眩”,目眩的病位问题是深还是浅?目眩是水饮上逆,病位在上在表。是说里位存在水饮,口苦咽干是存在里位湿热津亏,同时存在水饮,症状偏上而并不意味着病在表位而浅,实际少阳病是寒热夹杂,水火并见,而不是病位浅深可以概括,尤其少阳中风是表里同病,是复合类型的分类问题,是建立在表里两分之后,表里同病且寒热夹杂基础上的分类,少阳病的意义,首先是确立寒热同治、表里同治,构建了表里寒热虚实同治的复杂规则。
三阳病的定义都不仅仅是病位浅深问题,而是结合了寒热性质问题。尤其是少阳病,里位是寒热夹杂的,水火并见,比如黄芩汤,既清湿热,也除水饮下利。少阳病自从成无己注解伤寒之后,出现了“半表半里”的误会。其次是少阳病不可汗吐下,必然牵涉三焦的治法问题,才能对应吐下的病位问题,以及理中与病在下焦的鉴别,除了赤石脂禹余粮还有肾着汤,没有三焦理论,无法交代。所以不必迷信日本人。
至于少阴病的定义是一个大的转折,如果不明白构建分类的基础核心原则,以及在此原则下进行完全分类的必然性,理解少阴病定义则会非常困难,疑窦丛生。
如果太阳病的定义是定义了单纯的表证,则阳明病是定义了单纯里病的热伤津液便结类型,实际并不完全,还存在热伤而虚的类型。
少阳病是一个明显的分类转折,不是依据病位问题,而首先基于里位里病的寒热夹杂,因此出现了不同分类,即黄芩汤的自下利纯属里病;小柴胡汤的少阳病可以兼中风里结。所以少阳病,既可以在里位,亦可以是必有表复有里,半在里、半在外,少阳病是两大类。如果弄不清楚这一点,三阳合病怎么回事,为啥用白虎汤?少阳在哪里?那就搞不清楚。
所以少阳病既可以是口苦咽干目眩,也可以是烦而悸,本质上是一回事,而黄芩汤两者都可以没有,但还是少阳病,那就是症状背后的病机是一致的,并不在于病位的判断,所以错得远了。少阳病的定义要素是里位的寒热夹杂,火证和水证并见,至于有没有表证中风,那是另一回事。
表里之治是大的法则。表里和寒热的结合是先后治疗的基础法则问题。表里与寒热的结合基于体热平衡代谢方式,即所谓的生机代谢问题,因此存在发表、温里、攻里的先后,两重对称问题,这是整部伤寒的最大原则。其分类也是在此原则之后的推演,比如两感病有先后的问题,也存在同治的问题,同治的法则基于先后,但更为复杂。
两感先后首先定义了太阳病、阳明病先后问题;其次是太阴病与太阳病先后问题。这是简单情况,由于里位寒热主导了治法,是基于代谢出路的方式,最短途径或者说最佳方式,也就是所谓“所急”。
由此,必然出现的一个问题是,如果里位不是单纯的寒热呢,寒热虚实夹杂呢,那该怎么办?
那就是少阳病定义的必然性,因此少阳病是基于寒热复合的复杂类型。我们可以称之为第三类模型。表里定义基础上有了太阳病,要排除里证;里位的寒热分别定义了阳明病、太阴病,这三类是单纯基础定义,构成两重对称,缓急先后。
少阳病在此基础上定义了里位的寒热复合情况,所以,关键问题根本不是病位的问题,而是里位寒热所主导的治疗原则问题。体现在分类上,少阳病构建的是里位寒热主导治法原则之下的寒热或表里的同治。
这种逻辑是相当清晰的,深入理解伤寒论的分类原则和方法,以及内在的惯性,不是拍脑袋想当然。这样就展开了寒热,虚实,表里同治的法则。因此,伤寒论定义的要素只有六:表里寒热虚实,三重对称法。并且六病定义并不按照唯一标准,而是层层递进。
严格说少阳病是在构建了太阳病表证,以及阳明病里热燥火,以及太阴病里虚寒饮的基础上的合病特殊类型,如黄芩汤使用炙甘草大枣,小柴胡使用生姜甘草汤以及半夏生姜,均意味着里位的津液虚寒而有饮,同时使用黄芩苦寒燥湿清热,表明寒热夹杂、表里兼见的复合类型定义。
因此所谓三阳病的亢进,在少阳虚实夹杂便已不成立,同时少阳病也非纯粹的热病,而是兼见里位虚寒,统称三阳实际已经含有“阴”病寒病,可见阴阳的分类问题,在三重对称分类法之下,阴阳分类已失去严格对应,也就是说复杂类型的定义、分类,是不能简单归纳为阴阳两分的,这个问题涉及到对称形式的多样性,此略。
太阳病在表以辛温汗解,阳明燥火在里以辛寒、苦寒等法,少阳病则苦寒与甘温或辛温并用,非但清热以治咽干口苦,更为甘温补虚去水饮甚至辛温化饮,所谓的三阳证,皆以祛邪为主,补虚为次。故三阳病的构建除了基于表里寒热的先后与同治法则,更以邪实、祛邪为主。
从基础原则缓急先后法则之后,已经构建表里寒热的法则问题,再定义复合类型的寒热与(或)表里同治的少阳法,皆以祛邪为主而以补虚为次,也即是说都存在实邪。那么到此,就完事了吗?还有虚证以补虚为主的呢?于是补虚类型的疾病定义必然性便出现了,必须转为补虚类型,从而出现少阴病定义以虚为主。
于是就有了少阴病的定义:少阴病脉微细但欲寐。既没有定义病位,也没有强调病性,只描述了津液虚伤营的状态。
少阴病脉微细但欲寐,并未规定表里,也即是表里均可以出现症状。少阴病伤寒或中风在表位,相对于太阳病是虚寒,在里位相对于太阴病是津虚。如下利而渴属少阴,自利不渴属太阴。少阴病以虚为主的定义,不在于病位的确定,明白无误。因此所谓“病在三阴,著于寒湿之多寡”,分明是误会伤寒。
“下利而渴属少阴”,并非是少阴比太阴更寒,这也是个误会。如277条:自利不渴者属太阴。以其藏有寒故也。当温之。宜服四逆辈。
四逆辈如甘草干姜汤、理中汤、四逆汤,均为温里剂而其藏(里)有寒饮故当温里,故四逆辈首先属太阴而非少阴。故急当温里宜四逆汤,后乃救表(攻表)宜桂枝汤,乃是太阳病与太阴的表里先后缓急的对称。少阴渴,说明津虚甚至虚热,虽然不是大渴引饮,但总是要喝一点水,太阴病是完全不欲饮。太阴定义了中焦里寒,少阴定义了津虚。
少阴病的病机核心,脉微细、但欲寐。脉细弱只想睡,强调的是津血虚、失养伤营,与阳明病的多睡眠同为津虚,而寒热截然不同。所以阳证“亢奋”的说法不攻自破,一样会有虚证;
阳明病出现但欲睡眠,也就向少阴病靠近了。因此阳明病误治会出现传变少阴四逆寒厥的情况,而29条甘草干姜汤证误治也有传阳明病的可能。
厥阴病的表现较少阳病剧烈而复杂,一方面是有少阴病的津液虚弱,其次是里位太阴和阳明的寒热程度较为剧烈,导致寒格和厥利呕哕;里位有阳明津亏热结,又有太阴里寒水饮,再加表不解的气逆,除了条文列出的症状,严重的情况会有厥利呕哕,厥热往复,病情进退。不同于少阳病,厥阴病首先存在少阴病的层面,里位存在里寒和里热表现为干姜芩连人参汤的寒格趋势,较黄芩汤或生姜甘草汤加黄芩的状态,虚实寒热各个方面均更为突出,因此在症状表现上,比少阳病更剧烈而纷繁。代表方是乌梅丸、干姜芩连人参汤。
厥阴病的提出以蛔厥为代表,蛔厥因为历史医疗条件的局限而多见吐蛔,蛔虫基本在今天难以见到,但厥阴病并不因此而消失,因此蛔厥的病名可直接替换为厥阴病。厥阴病在少阳病构建了同治法则之后,更在于少阴寒厥与阳明热厥的复合机制所构成的寒热格拒,以及里位寒热所构成的胃虚、寒格,共同作用而表现出的厥利呕哕,厥热进退等,是较少阳病类型更为严重和复杂的疾病。厥阴病除了基于少阳病的寒热同治、表里同治,更有久病大病、危急重症的救逆类型,少阴寒厥与阳明热厥均存在死证,见厥阴篇脉经热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证篇解读;而厥阴病的危重证与死证,涵盖了寒热二厥。厥阴病涵盖了之前五经病所有的理法而作为最终篇,不仅在于疾病传变的深入阶段,也是理法最为深入和复杂阶段。
因此,与其说厥阴病是针对少阳病的所谓对称,不如说厥阴病是涵盖整部伤寒论法则的高阶。由此,我们还可以推测,三阴三阳的定义,是与临床生理、病理、症状等的观察相关的,尤其是厥阴病的“厥”。
20181203忆忘。
联系客服