神经性耳鸣

一般认为，神经性耳鸣是由于内耳、听神经通路或大脑疾病所致的主观声音感觉。神经性耳鸣可突然发生，亦可逐渐加重，常常持续不断，晚上或安静时更为明显。耳鸣可如风吹、雷鸣、铃声、轰轰声、蚊虫声等等，病程中鸣声可有变化，也可是单侧耳鸣或双侧耳鸣或难分何侧耳鸣，有时自我感觉颅内鸣响，亦或鸣声在颅外，自感颅内或颅外鸣响时也称脑鸣或颅鸣。

神经性耳鸣病因很多，常见者如：

（1）外因：如头部外伤、爆震、噪音等。

（2）耳部疾病：主要是内耳疾病。

（3）药物反应：临床上，许多药物有可能引起耳毒性反应而产生耳鸣，如多种抗生素、抗寄虫类药、抗癌药类、水杨酸盐类、多种利尿剂、抗组胺药、麻醉镇痛药、中枢神经系统兴奋药、血管扩张药、皮质类固醇类药、非巢体类镇痛药、免疫抑制剂、奎宁类、口服避孕药、抗甲状腺药，等等。

（4）全身性多种疾病：如颅内疾病、颈椎病变、心血系统疾病（高血压、动脉硬化症等）、高脂血症、内分泌失调(如糖尿病、甲状腺病，以及垂体功能失调所致的其他疾病)、严重的肝肾疾病、免疫性与自身免疫性疾病、营养不良、贫血、出血素质，偏头痛，毒血症，等等。

（5）微量元素失调：近些年来，一些学者认为，耳鸣耳聋可能与某些微量元素不足及其代谢障碍有关，如铁、锌等。

（6）精神心理因素，如突然强烈的精神刺激可引起耳鸣。耳鸣的影响因素也很多：

（1）精神心理因素：对耳鸣的影响最为明显和多见。如精神紧张、情绪低落、抑郁或情绪波动、过度疲劳等均可以加重耳鸣，而耳鸣本身又可导致患者产生不良情绪与心理状态，相互影响，出现恶性循环；轻松、愉快的良好情绪和心理状态可减轻或缓解耳鸣。

（2）噪声：可加重原有的耳鸣，也可使原耳鸣减轻或缓解；外界噪声降低（如夜晚或安静状态下），正常掩蔽效应减小，原有的耳鸣则显得明显或加重。

（3）饮食：烟酒过度、浓茶、含咖啡因饮料、高胆固醇及高盐饮食、食物过敏等，可引起或加重耳鸣，减肥食品可使耳鸣加重或缓解。

（4）体位：体位改变可影响耳鸣，多数情况下卧位时重，立位时减轻。

（5）月经与妊娠：妇女月经期或妊娠期有可能引起耳鸣加重。

（6）眼球运动：某些患者在眼球运动或眨眼时可出现耳鸣。后者可能为面神经与镫骨肌同时兴奋所致。在临床上，神经性耳鸣的诊断方法主要有：

（1）耳科一般检查：多属于正常；

（2）听力学检查：可呈神经性聋，也可听力正常或混合性聋。

（3）耳鸣匹配检查：可明确耳鸣的响度。

（4）其他检查：排除幻听、客观性耳鸣、传导性耳鸣（由外耳道或中耳病变所致，或伴随传导性耳聋而出现的耳鸣）。

神经性耳鸣的中医学病因病机复杂，因耳鸣多变，有类于风，故标属风邪上扰，本有虚实之别，与心肝脾肾失调关系密切，阴血内损，清阳不升，火热内盛，痰湿壅阻，气滞血瘀，皆可致耳鸣，而以肝火上扰、脾胃虚弱、肝肾不足、气滞血瘀为多见，且常虚实夹杂，临床疗效，殊难预测。

辨证论治

1、肝火上扰

肝胆主疏泄。情志不畅，久郁化火；或暴怒伤肝，肝火内生，上盛而跃，发为耳鸣。证见耳鸣暴发，鸣声如潮，日夜不歇。伴烦躁易怒，或有头痛、眩晕、耳聋，胸胁不适，口苦咽干，夜寐不宁。小便黄，大硬干结。舌质红苔黄，脉弦数或弦滑数。

治法与用药：清肝泻火，安神止鸣。常用方剂如龙胆泻肝汤加减，常用药物：龙胆草12g，黄芩、栀子、泽泻、木通、车前子、当归、柴胡各10g，甘草6g，生地黄20g。

加减：伴头痛、眩晕者，酌加石决明10、钩藤12、蝉蜕10之类熄风止鸣；夜寐不宁，酌加龙齿12、牡蛎30、珍珠母10之类安神止鸣。病程较长，酌加地龙10、全蝎10之类，搜风通络。若耳鸣啃杂，鸣声较大，心烦失眠，性情急躁，口舌生疮，小便黄赤，舌尖红苔黄，脉实有力，寸脉大，

多由心火上扰，治宜清心泻火，用导赤散加减，酌加栀子10、黄连10、磁石15、丹参10、牡丹皮12之类，以助清心降火。证见胁胁不适，神情不畅，心事重重，饮食不香，情志抑郁，耳鸣以致心烦，睡眠难入，多因肝气郁结，气郁化火扰心，宜治疏肝解郁，清心安神，可用丹栀逍遥散，酌加莲心10、合欢花12、合欢皮15、丹参10,郁金10之类。耳鸣声粗而宏，或有头重如裹，耳中胀闷，耳聋，或伴胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦或口淡，大便不爽。舌质红苔黄腻，脉滑数，多属痰火内盛，宜用清气化痰丸加减，以清热化痰，降火止鸣。

2、脾胃虚弱

素体虚弱，久病失养，劳倦过度，脾胃虚弱，气血生化泛源，宗脉不足，风邪乘虚入于耳窍脉络，与气相击，发为耳鸣。证见耳鸣，鸣声尖细，劳则加重，入夜明显，或蹲位起立时加重。伴倦怠乏力，少气懒言，面色不华，食欲差，食后腹胀，便溏。舌质淡，或淡胖有齿痕苔白，脉细弱。

治法与用药：健脾益气，升清利窍。常用方剂如补中益气汤、益气聪明汤加减，常用药物：黄芪20g，党参15g，葛根15g，黄柏6g，白芍10g，川芎6g，炙甘草10g，柴胡6g，蔓荆子10g。

加减：酌加石菖蒲芳香通窍；耳内胀闷感者，酌加木香10、郁金12以助行气活血；病程久或舌见瘀滞，酌加檀香12、丹参10、红花10、全蝎10、蜈蚣9之类行气活血，搜风止鸣。若见鸣声尖细，入夜为著，面色萎黄不华，倦怠乏力，心悸怔忡，夜寐不宁，梦多。舌质淡，脉细缓，多属心脾两亏，可用归脾汤加减。

3、肝肾不足

病后失养，劳累过度，年老体衰，肝肾亏虚，髓海不足，发为耳鸣。证见耳鸣入夜明显，或有头晕眼花，腰膝酸软，性功能减退，心烦少寐，潮热盗汗。舌质偏干红少苔，脉细数。

治法与用药：滋补肝肾，降火止鸣。常用方剂如耳聋左慈丸加减，常用药物：熟地黄20g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮10g，泽泻10g，茯苓10g，磁石30g，石菖蒲6g，五味子6g，丹参20g，三七10g，葛根15g。

加减：上方主要适用于阴虚证，若证见畏寒肢冷，小便余沥，夜尿多，舌质淡，脉沉迟，多属阳虚，可用右归丸、补骨脂丸加减，常用药物：熟地黄20g，山茱萸15g，山药20g，枸杞10g，菟丝子10g，杜仲10g，当归10g，甘草6g，肉桂6g，附片6g，鹿角胶10g，丹参10g，三七10g。

4、气滞血瘀

因头部外伤，或久病失于调理，以致气滞血瘀，耳窍脉络痹阻，风邪内郁，与气相击，发为耳鸣。证见耳鸣持续不已，病程或长或短，或因外伤所致，全身无明显其他证候。舌质有瘀点或暗滞，脉或涩。

治法与用药：活血化瘀，搜风止鸣。常用方剂如桃红四物汤加减，常用药物：桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍10g，川芎10g，地生黄15g，柴胡6g，玄胡索10g。

加减：酌加石菖蒲15、全蝎10。若舌质偏淡者，酌加黄芪30、白术15以助益气活血；病程久者，酌加地龙10、丹参10、水蛭6之类以助化瘀通络；耳部胀闷感者，酌加木香10、檀香12、青皮15、枳实10之类以助行气活血。

临证心语

一、耳鸣辨证，首辨虚实，次明脏腑

耳鸣辨证，以虚实为纲，古人诊耳鸣必辨虚实。《医贯》卷五说：“耳鸣以手按之而不鸣或少减者，虚也；手按之而愈鸣者，实也。”《景岳全书》指出：“凡暴鸣而声大者多实，渐鸣而声细者多虚，少壮热盛者多实，中衰无火者多虚，饮酒味厚，素多痰火者多实，质清脉细，素多劳倦者多虚。”耳鸣辨虚实，主要依据耳鸣的症状、起病、全身状况等因素综合分析。一般而言，耳鸣暴发者多实，渐发者多虚；新鸣者多实，久鸣者多虚；耳鸣音调高亢者多虚，低沉者多实；鸣声响度大甚者多实，响度小者多虚；鸣声持续不歇多实，鸣声日轻夜重多虚；以手按耳屏鸣声愈响者多实，手按之鸣声减小者多虚；年轻、体质壮实者耳鸣多实，老年、体质虚弱者耳鸣多虚，但临床并非尽然。属于风邪侵袭、肝火上扰、痰火上壅、气滞血瘀证者属实，属于脾胃虚弱、心脾两亏、肝肾阴虚、肾阳亏虚证者属虚，但虚中挟实，实中挟虚，虚实挟杂证临床并非少见。

耳鸣辨证，以脏腑辨证为立法用药前提，但不排除采用气血、阴阳、病因（主要是六淫之风邪、风热、风寒，湿邪等）辨证之法。从脏腑辨证角度看，耳鸣与五脏相关。耳鸣从肺论治，多为风邪侵袭所致（表现为外感所因，或有鼻塞不利，手摸头面皮肤有异常感或致耳内响声）；耳鸣从肝论治与耳鸣从心论治详参后文。耳鸣从脾论治，多与脾胃亏虚（表现为倦怠乏力，纳差便溏，耳鸣入夜明显，舌淡，脉弱等）、痰火上壅（表现为耳鸣声宏，耳胀闷，胸脘满闷，大便不爽。舌红苔黄腻，脉滑数等），或脾虚痰湿（表现为倦怠纳差，舌胖，苔腻等）有关。耳鸣从肾论治，可见于肾阴亏虚（表现为耳鸣夜甚，腰膝酸软，头晕眼花，五心烦热，脉细数等），肾阳亏虚（表现为耳鸣夜甚，腰膝酸软，肢凉溺清，夜尿频，脉沉迟弱等），或阴阳两虚（表现腰膝酸软，性欲减退，齿摇发脱，耳鸣夜甚，五心烦热，畏冷肢凉，脉沉弱无力）。临床上，单一证候少见，往往是多证同兼，宜辨明主证与次证（兼证），尤其是辨明与心、与肝的兼证。辨证明，才能立法妥，用药验。

二、耳鸣重在调脏腑，治标酌从风火求

耳鸣，其本在脏腑失调，故治本之法，重在调理脏腑，或攻邪以疏风、清火、除痰、行气、活血，或补虚以补培气血阴阳不足。耳鸣病机，固然以脏腑失调为本，至于其鸣者，乃静谧失守，标在风与火，以风、火主动。当于主治中酌兼祛风、降火，以还耳窍静谧之性。

风：耳鸣何以当祛风，以耳鸣之声如风之象，或为外风相乘，与气相击则鸣。《肘后备急方·治耳聋诸病方》卷六有“卒得风，觉耳中悦悦者”之说；《诸病源候论》卷二十九有“劳动经血，而血气不足，宗脉则虚，风邪乘虚，随脉入耳，与气相击，故为耳鸣”之论；《小儿卫生总微论方》卷十八亦有“风邪入耳，与正气相干，搏于血气者，即为鸣”之议；《杂病源流犀烛》卷二十三有“火风侵窍而耳鸣者，宜驱风清火汤”之治；《杂病总诀·杂症·耳病章》卷下有“风温上郁耳鸣”，从“火风侵窍，用轻可去实法，轻清泄降，薄荷、马勃、桔梗、苦丁茶、银花、绿豆皮、菊叶、连翘、杏仁、通草、川贝、荷梗、益元散、羚羊角、连翘、元参、黄芩、滑石、蔓荆子、石膏、大力子、荷叶汁、山栀、夏枯草、淡竹叶”等用药之法。耳属清窍，“高巅之上，唯风可到”，耳鸣之治酌佐风药，属外风相乘所致者，取其辛通走窜之力以祛风止鸣，药用轻清泄降，疏风通窍之品已如上述。若久病耳鸣者，乃风之象，非属外风，则宜虫类药物以搜风止鸣，常用全蝎、蜈蚣；或从平肝熄风，如天麻、钩藤、蝉蜕、地龙，刺蒺藜、羚羊角之类。龚慧涵等认为，风药佐于耳鸣诸证有增效作用（过用亦耗气损阴）。故祛风止鸣、搜风止鸣、熄风止鸣之法，多为佐治，亦属常法。

火：耳鸣何以属火？阳气有余便是火。《素问·脉解》说：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”《素问玄机原病式·六气主病·火类》说：“水虚火实，而热气上甚，客其经络，冲于耳中，则鼓其听户，随其脉气微甚而作诸音声也。”《医林绳墨·耳》卷七亦说：“气虚耳聋，火聚耳鸣……火者，少阳三焦有余之火也……火当宜泻。”热为火之渐，火为阳之极，火性动，火热上盛而动，扰乱耳窍静谧则耳鸣。故治耳鸣，当明辨是否有火，有则酌从火论治。火有虚实，痰火、肝火、心火多属实火，肝肾阴虚则生虚火，元阳不足亦可虚阳上浮。实火多从苦寒清泄以降之，多从龙胆草、栀子、黄连、牛黄之类而酌用；亦可潜阳，如磁石、代赭石、石决明、牡蛎之类。虚火宜潜降，常用药物如磁石、代赭石、石决明、牡蛎、鳖甲、龟板、珍珠母之属；亦或苦寒直折，如黄柏、知母、川牛膝，引火下行。虚阳上浮之火则宜导龙入海，引火归原，重用附、桂之类以佐之，主方当从“阴中求阳、阳中求阴”之旨以定。

三、耳鸣扰神宜治心，耳鸣乱情宜疏肝

耳鸣最扰心神，心神受扰，则睡眠难安，致耳鸣益甚。故耳鸣患者多有睡眠障碍，药物之治，当佐安神之品，既有利于改善睡眠，亦有利于止鸣。心主神明，安神重在治心。主要有：（1）养心安神：由于脾胃亏虚，或气虚、血虚、阴虚，以及气血不足、气阴不足等证，俱可致心神失养，而见心悸怔忡，睡眠难入，或睡眠梦多，易醒，或自觉耳鸣与心跳同步，宜治以养心安神，如酸枣仁、茯神、人参、大枣、龙眼肉、百合、远志、柏子仁、灵芝、缬草、首乌藤、刺五加、羊红膻之类，可酌情选用。（2）解郁安神：多因肝气郁结，气郁化火扰心，证见胁胁不适，神情不畅，心事重重，饮食不香，情志抑郁，耳鸣以致心烦，睡眠难入，宜治以解郁安神，如合欢花、合欢皮、丹参之类，可酌情选用。（3）清心安神：凡心火上扰、肝火上扰、痰火上壅、肝肾阴虚等证者，俱可因火盛内扰心神，以致急躁易怒，耳鸣声大，口干心烦，睡眠难入，舌红或舌尖红赤，脉数，治宜清心安神，如黄连、栀子、莲子心、水牛角之类可酌情选用。此类药物无直接安神之效，而能清降心火，心火降则神安。（4）镇惊安神：凡心火上扰、肝火上扰、痰火上壅，以及肝肾阴虚等证者，尤其是惊恐、愤怒之因，可致情志失畅，致惊悸不安，胸中烦热躁扰，耳鸣嘈杂，夜卧惊起，以致睡眠不宁等，治宜镇惊安神，如磁石、珍珠（粉）、龙骨、龙齿、珍珠母、牡蛎、紫贝齿、紫石英、朱砂、琥珀之类，可酌情选用。

耳鸣既扰神，亦乱情志，令人烦躁、忧郁，气有所结，则肝病。肝主疏泄，性喜条达，病则气机不畅，五脏受害，故耳鸣可从肝论治。临床上，耳鸣诸证而兼肝病证，宜酌兼治肝之法，主要有：（1）疏肝解郁：用于耳鸣因于情志不畅、气机不利所致，多为兼证，表现为耳部闭胀感，或有胸胁不适，常用柴胡、郁金、香附、川楝子、合欢花、合欢皮之类，或酌用青皮、枳实、枳壳、木香、檀香之类以破气行滞。（2）清肝泄火：用于耳鸣而伴急躁易怒，耳鸣嘈杂，口苦、头痛、眩晕、心胸烦热躁、夜寐不安，舌红苔黄，脉弦数有力，肝火内盛或肝火上扰之证者，常用药物如龙胆草、青黛、栀子、黄芩、黄连、牡丹皮之类。（3）养血（阴）柔肝：用于耳鸣证而伴有精神忧郁，胸胁隐痛，面色少华，胁下隐痛，头痛，两目干涩，入夜耳鸣声细，少寐多梦等肝血或肝阴不足之证者，常用药物如当归、白芍、生地黄、枸杞、何首乌、桑椹子、女贞子、旱莲草之类。（4）平肝潜阳：用于耳鸣肝肾阴虚，虚阳上亢。证见耳鸣如蝉，入夜为著，时有头面烘热，头晕眼花，腰膝酸软，虚烦失眠，舌红苔少，尺脉浮等证，常用药物如白芍、生地黄、熟地黄、龟板、鳖甲、龙骨、珍珠母、牡蛎、石决明、紫贝齿之类。（5）平肝熄风：虚阳上扰则生风，风扰故耳鸣如蝉。肝肾阴虚，脾胃亏虚、气血不足，皆致虚阳上扰，俱当酌佐祛风止鸣之品，如天麻、钩藤、蝉蜕、地龙、刺蒺藜、羚羊角之类。

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不受其害，不知其苦！

积善之家必有余庆积不善之家必有余殃！

转给患者必积阴功！