国医传习所之中医临床 ||多囊的诊断与病因病机

本 文 导 读

多囊的诊断目前广泛采用的是鹿特丹标准。

表现为崩漏的多囊以及青春期的多囊案例。

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多囊的诊断

是不是只要有月经推迟，就一定是多囊呢？只要体重不超重，就一定不是多囊呢？多囊的诊断，一直有争议，有很多个诊断标准。目前广泛采用的是鹿特丹标准：

（1）稀发排卵或无排卵，也就是月经推迟、闭经或不规则子宫出血。

（2）高雄激素的临床表现（痤疮、多毛、皮肤油腻）和（或）高雄激素血症。

（3）超声见卵巢多囊改变：一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个。

这三项中符合两项，并排除了其他高雄激素病因（比如肾上腺皮质增生和肿瘤、分泌雄激素的卵巢肿瘤等），就可以诊断多囊。也有学者强调，月经不调是诊断的必需条件，一定要有月经紊乱，才能诊断多囊。

如果女性朋友们或者您的姐妹、女儿有月经不调，要么推迟，要么来了不止，还有多毛、痤疮、皮肤和头发油腻、脂溢性脱发等，最好到妇科做个子宫附件彩超，再空腹抽血查一下性激素。

典型的多囊的性激素改变可能会有：雄激素（睾酮）升高，黄体生成素LH升高，部分患者泌乳素轻度升高，AMH超出正常2-3倍。肥胖尤其是腹型肥胖的患者，建议再抽血查空腹血糖和糖耐量试验（OGTT），胰岛素，血脂。通过以上检查，基本可以判断是不是多囊，有没有合并胰岛素抵抗，有没有潜在的糖尿病风险。

在中医里，根据多囊的临床表现，可以归到“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“崩漏”、“不孕”这些疾病的范畴。

我在门诊上，如果遇到看起来有点超重、月经偶尔不规律、油性皮肤、长痘痘的姑娘，即使她不是以月经不调为主诉来就诊的，比如来看阴道炎，或者看失眠，彩超也没发现多囊，我还是有意识地给她用一点调理月经和内分泌的药，并且提醒她注意节制饮食、控制体重。如果通过这么微小的努力，就阻止了她向多囊的发生发展，也算是治未病了。

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多囊的病因病机

祖国医学典籍是有详细论述的，《素问·阴阳别论》说：二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”指出闭经与脾胃功能和精神状态有关，即与心、肝、脾三脏有关。

《金匮要略》认为，气血虚弱、寒冷积结、肝郁气滞是闭经的重要因素。

《诸病源候论》指出，劳损、血气、风寒损伤冲任而致闭经。这些论述跟现代的认识是一致的，情绪、过度疲劳、节食、受凉，都会导致月经推迟或闭经。

《丹溪心法》认为：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢、闭塞子宫……”他提出“痰夹瘀血，遂成窠囊”，这个窠囊，就类似多囊的改变。

明代《万氏妇人科》指出：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元室之户不开；夹痰者，痰涎壅滞，血海之波不流。故有过期而经始行，或数月经一行，及为浊，为带，为闭经，为无子之病。”朱丹溪和万全的这两段论述，符合女性不注意节制饮食，导致肥胖，进而月经推迟、闭经、不孕的表现。讲多囊的论文常常引用他们这两句话。

《傅青主女科》提出“且肥胖之妇，内肉必满，遮子宫，不能受精。”还指出“经本于肾”、“经水出诸肾”，也强调肥胖会导致不孕，并为我们从肾治疗闭经提供了理论依据。

目前西医认为多囊的病因不明，认为跟某些遗传基因和环境因素相互作用有关。比如环境污染，垃圾食品，不健康的起居作息，长期存在的工作或生活压力，波动较大的情绪，长期焦虑抑郁等等，卵巢是很娇气的器官，在这些因素作用下，它就不好好排卵，出现多囊。

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警惕表现为崩漏的多囊以及青春期的多囊

案例一：

我遇到一个姑娘，八九岁的时候有性早熟史，打了促性腺激素释放激素大概一年，11岁月经初潮，13岁开始出现多囊、崩漏。

月经从来没有规律过，要么闭经不来，要么来了不会止，一直靠吃激素药比如妈富隆、达英，黄体酮调整月经周期的，但效果也不好，长期都在出血状态，很少有干净的时候，体质很弱。

大概17岁开始她找我吃中药，用过归脾汤、归肾丸、清经汤、补中益气汤、清暑益气汤、生脉饮、逍遥散、定经汤等等加减，她也很能坚持。

现在22岁，终于停了激素月经也比较规律了。

案例二：

最近也遇到一个姑娘，20岁，多囊，从2018年11月到现在，月经来了一年半，每个月20号左右有周期性腹酸胀痛、量多如经量，经血有粘液、异味，其余时间量少，但淋漓不尽，色鲜红或暗红，夹血块。

吃克龄蒙、黄体酮也只有两三天干净，疲倦，畏寒，腰酸痛，烦躁易怒，尿黄，便秘。

今年3月17号初诊，用了补肾除湿加少许清热凉血的药，3.27号复诊说不出血了，后面可能还会反复，这种只有耐心调理，逐渐恢复正常周期。

初潮后3年内，由于子宫卵巢发育还不完善，很多女孩会出现月经不规律，但是随着发育的完善，就会建立规律的月经周期。

但也有一部分小女孩，她的月经紊乱，其实就是青春期的多囊，这种三年后月经自然变得规律的几率就会降低，那么我们可以在她出现月经紊乱的时候就及时进行干预。

尤其是月经初潮后就一直不规律，还疯狂长痘和发胖的小妹妹，家长要留个心眼。

我遇到很小的是12岁，刚刚月经初潮，就发现了多囊。还有才10岁，初潮还没有来，彩超就已经提示多囊。

案例三：

2016年我接诊过一个新疆的妹子，24岁，表现为崩漏的多囊，月经紊乱，要么两个月不来，要么来了个把月不会停，量不多，淋漓不尽。长痘，脱发。

20岁剖宫产生了一个孩子。舌淡红，有横的小裂纹，轻微齿痕，薄白苔。

给她开了两个处方，一个平时调理，补肾健脾、行气化湿，5剂：党参20g，茯苓30g，生白术20g，熟地20g，当归20g，炒白芍20g，丹参20g，菟丝子30g，淫羊藿20g，制首乌30g，女贞子20g，杜仲20g，陈皮12g，炒山楂10g，郁金15g，柴胡10g，苏叶15g，生甘草6g。

一个经期或者月经推迟该来不来、来了量少的时候吃，活血行气略佐补肾疏肝的，2剂：当归20g，川芎15g，丹参20g，苏木15g，鸡血藤20g，泽兰15g，党参20g，茯苓20g，生白术20g，菟丝子30g，熟地15g，淫羊藿15g，皂角刺10g，制香附10g，生麦芽30g，生甘草6g。都是每副吃两天。

我是10月底开的药，但快递出了问题，她11月下旬才开始喝。12月初跟我说，发现怀孕了，末次月经10月13号，但她11月18、19号用早孕试纸测过都没有怀，就喝了我给她开的经期的两副药。现在恶心头晕乳房胀，问我这孩子能不能要。我也很为难。好在药性还算平和，剂量也不大，也只吃了两幅。

早孕期接触到的药物毒物和射线，对胚胎的影响遵循全或无原则，如果确实对胚胎有害，就会造成流产，如果没有流产，一般无妨。

我还治了一对甲状腺癌的夫妻，两口子都做了手术和放化疗，但是吃了药已经生了两个孩子，目前都挺健康。但是胚胎发育有很多影响因素，这种情况，最终还是要两口子商量了决定。

后面遇到过好多次，已经怀孕了，但很晚才发现的姐妹。多囊因为月经不规律，排卵延迟，相应地能测出早孕的时间也比正常人推迟。

我遇到一个妹子，刚刚结婚，来看病时，离她该来月经的时间还差5天，把脉已经有明显的滑脉，让她一验小便就是阳性，这种是正常的早早孕的表现。但也遇到停经2个月才测出怀孕的多囊，之前测一直都是阴性。这种就很坑人了。

希望同道们尤其平时不经常接诊多囊患者的同道有所警惕。她月经不来，即使一次甚至多次尿检是阴性，也不能完全排除怀孕。开药的时候宁可温和一点，不要用峻猛的毒副作用比较大的药，尤其是多年不孕、高龄，好不容易怀孕的。

不然万一后面发现怀孕了很难办，这孩子到底能不能留，打掉了万一后面再也怀不上怎么办？留下来万一孩子有什么问题怎么办？从医时间越久，越谨慎保守。（本文根据黄金燕老师讲课录音整理，未完待续。）

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