I作者导读：行医三十余年，三十年间勤学不缀，自学成才。15年前读《思考中医》，初窥仲景之学，心驰神往，遂专攻经方，数年后临床亦小有所成，患者纷至沓来。偶有医案，不循常理，细细思索，令人回味无穷，然自觉学术水平有限，与诸君分享，共同探讨其中机理。（编辑/千诚）
下利医案一则
作者/石维娟 石善林
孙某，男，38岁，初诊日期：2021年2月23日。
主诉：腹泻3年余。
病史：3年前被诊断为腺瘤性息肉病（注：这种病是有50%可能性发展为恶性癌症的多发性息肉病）。3年期间在齐鲁医院行3次肠镜下息肉切除术，每次术后1年复查均发现肠道内息肉反复，第3次术后其主治大夫术后宣布息肉已切除干净。可待1年后复查。患者腹泻，4-6次/日，不敢进食生冷、油腻及刺激性食物等，多次寻求西医帮助，西药和中成药均无明显效果，唯口服益生菌后，大便轻度好转，一旦停药，病情反复，患者苦不堪言。
刻下诊：大便4-6次/日，肠鸣音亢进，无规律性腹痛，程度较轻，大便粘，有轻度潜血，小便无异常；咽干，咽喉红肿充血，时有反酸烧心，经常口臭，口干，夜间加重，纳差，眠可；舌体胖大，舌色暗红，舌两侧红并伴有齿痕，舌苔黄厚浊腻；脉两寸沉弱，两关尺细数。
诊断：厥阴病下利。
辨证：寒热错杂，虚实互见，升降紊乱证。
治法：清上温下。
处方：乌梅丸加味。
处方：乌梅30g，黄连10g，黄柏6g，炒当归6g，细辛6g，花椒6g，玄参10g，炮附子3g， 炮姜6g，人参6g，生桔梗6g，砂仁 6g（后下），共7剂，水煎服，日1剂，分两次早、晚饭后半小时服用。
二诊：患者笑容满面，连连称奇，7剂后肠鸣音减轻，大便溏减至4次/日，仍无规律腹痛，夜间口干，咽喉红肿等症状亦明显好转。
效不更方，又续服药物40余剂，症状减轻80%，但仍有轻度便溏，大便1-2次/日。
4月17日突然来诊，自述尚有两付中药未服完，但咽痛、咽干突然加重，但大便无明显变化，怀疑病情反复。余遂细细品脉，其脉浮数略紧，咽痛应为感冒的前驱症状，患者不相信脉诊结果自述已有3年未曾感冒，遂郁郁离去。
4月18日再次就诊，称自己两天时间陆续出现鼻塞咳嗽等症状，确定是感冒无疑。刻下诊：鼻塞，咽喉疼痛，咳嗽气喘，痰黄易咯出，舌质暗红，舌苔黄腻，脉浮数有力。
处方：生麻黄12g，炒杏仁12g，生石膏30g，苦桔梗15g，生甘草15g，板蓝根10g，荆芥10g，柴胡15g， 黄芩10g，金银花10g。
连用9剂，不仅咳嗽、气喘痊愈，多年咽红、腹痛、腹泻、肠鸣亦痊愈。甚至出现大便轻度发干，带血的症状。去医院检查，发现慢性肛窦炎。
按语：
《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》 ：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为藏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。令病者静，而复时烦者，此为藏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”（《伤寒论》338条）
厥阴病乌梅丸所主之证：气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则呕吐，手足逆冷，久泻久利等。
乌梅丸又主久利，可治疗各类顽固性腹泻。全方刚柔相济，收散自如，既能清上，又能温下，既可扶正，又可祛邪，凡是寒热错杂，虚寒夹杂之证，都可考虑使用此方。
厥阴病还有时间特点，厥阴病欲解时从丑至未上，因此夜间1-7点的疾病可以考虑厥阴病，临床发现夜间3点前后定时发作的疾病如口渴、口苦、失眠均可考虑厥阴病的可能性。
疾病年深日久而用各种方法不效，有寒热错杂的表现，又兼舌暗红，有黄苔久久不去，可考虑乌梅丸，此为常法。关于乌梅丸治疗久痢，医案繁多，前人已有透彻的解释，此处不予赘述。
患者自述已经有3年不曾感冒，该患者在服药期间出现所谓感冒症状，应该考虑病由厥阴向三阳传变，由里出表，是疾病痊愈的一个征兆。
临床上发现如血小板减少，再障性贫血，肾病综合征，肺心病，牛皮癣，部分癌症患者，如出现发热时，可考虑疾病由里出表，抓住时机宣发透散病邪，可能会取得令人意想不到的结局，甚至治愈疾病。
张庆军在《经方讲习录》中提到他治疗疑难病，最希望患者感冒，通过中药治疗感冒，特别是一些感冒后会反复或加重的疾病，屡获奇效。
感冒表面看就是一个感冒，但对于久病顽疾引发的发烧，要及时诊治，抓住疾病分水岭，恰当的治疗感冒；若是在该阶段使用激素或中药中的清热解毒药，病情会急转直下，一泻千里。曾有一食管癌的外地患者中药调理数月病情好转，一日突然感冒，因患者在外地，为求方便去医院住院治疗，使用抗生素、激素输液治疗，不到十日便一命呜呼，令人痛心遗憾，引以为戒。
人参败毒散是治疗虚人外感之方。伤寒名家喻嘉言创“逆流挽舟”之法治痢。外邪陷里而成的痢疾，通过疏散表邪，里滞也会祛除，痢疾自然就止住了，其原理是让内陷的邪气从表而出。从表陷于里的邪气仍当由里出表，如逆水挽船上行之意，所以叫“逆流挽舟”，此法适用于表里同病之痢疾，喻氏提出逆流挽舟亦可使用葛根汤、桂枝汤。
疾病之病机是动态变化的，患者3年未曾感冒，乃三阳衰败，邪气直入三阴，而下利不止。根据症状辨为厥阴病，厥阴为三阴之尽，邪正进退之枢机，经乌梅汤寒热并治，邪正兼顾，正气持续恢复，出现三阳表征，乃厥阴病由阴出阳疾病向愈的标志。此时外有表证内有下利病机已为表里同病，暗合“逆流挽舟”之机。
扩展思路，《伤寒论》是讲疾病动态变化的，很多条文提到了伤寒表邪失治误治入里传变，从而造成坏病。“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病”。
疾病入里，未尝没有出表的机会，若抓住时机，升散透表，疑难杂症未尝没有治愈之机。初窥此门，见识浅薄，恐贻笑大方，请各位斧正。
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