宁夏基本医疗保险参保人员异地就医登记备案表
参保 人员 情况 | 姓名 |
| 性别 |
| 年龄 |
| 申请 类别 | 1、登记□ 2、变更□3、终止□ | ||||
| 证件类别 | 1、身份证号□ 2、护照□ 3、港澳通行证□ 4、其他□ | 证件号码 |
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| 人员类别 | 1、城镇职工□ 2、城乡居民□ 3、离休□ | ||||||||||
| 所在单位或社会化管理机构 | 名 称 |
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| 地 址 | 市 县（区） 街道（社区） | |||||||||
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| 联系电话 |
| 邮政编码 |
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| 异地居住情况 | 地 址 | 市 县（区） 街道（社区） | |||||||||
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| 联系电话 |
| 邮政编码 |
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| 异地就医原因 | 异地退休安置□：随子女长期居住□：驻外工作□ | 起止日期 | 年 月 日 | ||||||||
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| 办理门诊大病待遇资格情况 是□ 否□ | 门诊大病病种 |
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定点 医疗 机构 选择 | 名 称 | 级别 | 联系电话 | 门诊大病定点医院 | ||||||||
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本人（委托人）签名 |
| 填表日期 |
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经办机构 |
| 经办人 |
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注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。
2、若异地就医地点有变更，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。
3、选择的医疗机构必须是就医地确定的协议医疗机构，所选医疗机构数量按参保地政策执行。
4、参保地经办机构应在3个工作日内办结，并将异地就医人员信息录入信息管理系统。
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