本文由延安大学附属医院骨科三病区周煜虎医师推荐
【推荐理由】Pilon骨折往往因损伤严重致并发症多，尤其是手术切口周围软组织并发症多，作者利用髓内钉的生物学固定方式结合有限切口微创复位技术，取得较好疗效，值得推广此技术。
胫骨pilon骨折指胫骨远端1/3累及关节面的骨折，约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%［1］。Pilon骨折多为不稳定骨折，常伴关节面塌陷和严重软组织损伤，治疗困难。
AO/ASIF 提出了pilon 骨折的治疗原则：（1）胫骨远端关节面解剖重建；（2）腓骨解剖重建；（3）自体松质骨植骨；（4）支撑接骨板内固定。临床上已就这一原则达成共识，其中骨折复位困难、软组织干扰大等问题，可能导致骨折再移位和内固定失败。pilon 骨折固定方法很多，包括钢板螺钉内固定、髓内固定、外固定支架等，目前尚无统一被广泛接受的固定方法。切开复位钢板内固定治疗，虽然可获得良好固定，但存在软组织剥离大、血运干扰明显等缺点，术后并发症发生率达40%［2］。钢板螺钉内固定是偏心固定，常不能有效维持对侧骨块的位置，极易导致骨折再移位和内固定失效［3］，文献报道粉碎性pilon骨折的解剖复位率仅达15%［4］。髓内固定虽具有软组织剥离少、血运干扰小、微创等优点，已成为治疗骨干骨折的金标准，但对胫骨干骺端骨折、pilon骨折等仍存在工作长度不足、固定强度欠佳等缺陷。随着髓内钉设计与理念更新，髓内钉的适应证从骨干骨折逐渐延伸至骨干松质骨区骨折［5-7］。研究表明，髓内钉治疗胫骨远端干骺端骨折疗效可靠［8］，简单累及关节面的胫骨干骺端骨折不是髓内钉的禁忌证［9］，但目前鲜见髓内固定pi?lon骨折的报道［10-11］。
因此，我们基于胫骨髓腔较狭窄小、松质骨较坚硬等特点［12］和髓内轴心支撑固定的优点［13］，利用限制性和非限制性多方向锁定立体固定技术［14］设计胫骨多向锁定带锁髓内钉（tibiamulti?directionallocked interlocking intramedullarynail, TMLIIN），并于2010年6月将其用于治疗pilon骨折。本研究对这组资料进行回顾性分析，目的是：（1）介绍一种固定pilon 骨折的新方法；（2）评价TMLIIN 固定pilon骨折的临床疗效；（3）明确TMLIIN治疗pilon骨折的技术要点及注意事项。
TMLIIN系统为钛合金材料（北京纳通科技集团有限公司生产，专利号：ZL 2007 20095003.3），由主钉、尾冒及限制性锁钉构成（图1）。
TMLIIN的主钉远端形态为球冠面设计，目的是填充胫骨远端髓腔，支撑骨折关节面；远端35 mm内有2个左右和1个前后方向锁定孔，其中最远端前后方向锁定孔距主钉末端仅5 mm，远端左右与前后方向锁定孔的中心距离为10 mm。
TMLIIN的主钉近端80 mm内向前弯曲8°，近端60 mm内直径为12 mm。近端由近及远分别有4个锁定孔，第1个与第2个孔相互交叉成90°角，孔内有螺纹；第3个与第4个为左右方向，孔内无螺纹；钉体直径为8～11 mm（4个型号，直径分别为8、9、10、11 mm；锁定孔直径固定，不随钉体直径改变），长度为260～340 mm。
远端锁钉为全螺纹松质骨螺钉，其中间丝底直径为4 mm，两端直径为3 mm，螺纹外径为4.9 mm，安装时通过与锁定孔的过盈配合达到锁定作用，称为限制性锁钉。为增加骨折的固定强度，可根据骨折情况安装与主钉或上述限制性锁钉相切的半螺纹皮质骨拉力螺钉，该钉不通过锁定孔，称为非限制性锁钉。
一、病例纳入及排除标准
纳入标准：（1）Rüedi?Allg?wer分型的Ⅰ、Ⅱ型新鲜pilon骨折；（2）AO/OTA胫骨远端骨折分型的C1、C2型和C3.1型骨折；（3）Tscherne?Gotzen分度0度软组织损伤的开放性pilon骨折；（4）随访时间超过18个月。
排除标准：（1）严重粉碎的C3 型骨折、Rüedi?Allg?wer分型的Ⅲ型plion骨折和关节损毁者；（2）严重关节面塌陷；（3）合并呼吸、心血管等疾病不能耐受手术者；（4）Tscherne?Gotzen 分度1～3 度软组织损伤的开放性pilon骨折；（5）急性感染。
二、一般资料
2010年6月至2013年1月，采用TMLIIN治疗胫骨pilon骨折23例，男15例，女8例；年龄22～69岁，平均37.6岁；左侧10例，右侧13例；均为新鲜骨折，其中闭合性骨折22例，开放性骨折1例（Tscherne?Gotzen分度0度）；骨折AO/OTA分型：C1型10例，C2型8例，C3.1型5例；合并踝关节骨关节炎2例，合并腓骨骨折17例，合并内踝骨折3例；无一例合并血管、神经损伤。
该研究获本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
三、术前准备
所有患者均未行骨牵引，入院后给予抬高患肢、局部冷敷、消肿等对症治疗，其中1例开放性骨折急诊行清创缝合并予抗感染治疗，并于伤后第10天接受手术治疗，其余患者均待肿胀明显减退、无感染迹象后进行手术。术前常规行踝关节CT检查，以明确骨折情况；体表测量健侧髌骨下缘至踝关节屈曲时前方皮肤皱褶的距离，以此作为选择髓内钉的长度。术前备齐各型髓内钉；术前30 min，所有患者静脉均滴注抗生素预防感染。
四、手术方法
（一）麻醉与体位
13例采用连续硬膜外麻醉，10例合并身体其他部位骨折不能配合麻醉体位者采用全身麻醉；均使用可透视骨科手术床，取仰卧位，放置腘窝支架，保持患膝屈曲90°以上。
（二）胫骨骨折处理
患者麻醉成功后于患侧大腿根部上充气止血带，常规消毒铺巾。所有患者均取胫骨远端前方正中切口，如骨折严重，可增加远端内侧切口。前方正中切口的作用为显露并复位外侧柱、中间柱，内侧切口的作用为显露并复位内侧柱。取髌骨下缘至胫骨结节间纵行切口约5 cm，自髌腱内侧缘显露胫骨平台前缘，即膝横韧带前缘中点，此点为髓内钉入钉点；依次髓腔铰刀扩髓至骨折近端。
由于plion骨折块通常为劈裂骨折，伴不同程度粉碎和压缩（图2A），所以先沿骨折线将骨折块向外侧分开，清除积血，充分显露内侧柱、中柱，直视下以Chaput结节和距骨关节面作为复位标准，通过撬拨复位移位及塌陷的骨折块，恢复踝关节面的平整；用点状复位钳、克氏针临时固定（图2B），必要时（经皮）植入非限制性锁钉固定，将C型骨折转变成A型骨折（图2C）。根据骨折线方向，调节非限制性锁钉的方向及其与关节面的距离，使其位于在踝关节面软骨下骨之上；用刮匙在踝关节面软骨上方髓腔中心的松质骨挖一凹陷，再用大号髓腔铰刀在凹陷处碾磨定型，使其与TMLIIN远端的球冠面相适应，最后旋转插入髓内钉至该凹陷内。术中使用“C”型臂X线机透视，如显示锁钉经过骨折线，则需适度旋转主钉，以便避开骨折线；调整下肢力线，恢复下肢长度后，先安装远端2枚交叉锁钉，再安装另1 枚锁钉，最后安装近端的1～2 枚横行锁钉（图2D）。冲洗术野，于前正中切口处放置负压引流，逐层缝合伤口。
由于踝关节面软骨上方松质骨较坚硬、髓腔相对较小，同时非限制性锁钉与主钉的骑跨和（或）与限制性锁钉相切均对关节面具有良好地支撑固定作用，所以骨缺损较少，仅需将局部的自体碎骨回植。本组仅4例患者行同种异体骨植骨。
（三）腓骨及内踝骨折的处理
17例腓骨骨折均行内固定，其中12例粉碎性或螺旋形、斜行骨折取腓骨远端外侧入路，暴露骨折端，清除骨折端积血，复位后选用合适长度的钢板固定；5 例横行骨折采用螺纹髓内钉闭合复位固定。术毕，冲洗，逐层缝合伤口；术后佩戴高分子外固定支具。
五、术后处理
术后24h拔除负压引流管。闭合性骨折患者术后24 h内给予1次抗生素治疗，开放性骨折术后常规抗感染治疗1周。术后2周拆线。
术后持续抬高患肢，术后第1天即行足趾屈伸活动，以减轻软组织肿胀；术后3～7 d，拄拐行非负重下床活动；外固定支具持续固定踝关节于功能位，于术后2～4周拆除，并行踝关节屈伸功能锻炼。
六、随访内容及疗效评价
术后1、3、6、12、18个月对患者进行随访，复查踝关节正、侧位X线片，以了解骨折愈合情况；检查和评估患者踝关节功能。
采用Burwell?Charnley 放射学评价标准［15］判定骨折复位情况。该评价标准从内外踝侧方移位程度、成角畸形、后踝移位程度、距骨是否移位等方面进行评价（表1），分为三个等级，包括解剖复位、复位一般、复位差。
采用Teeny?Wiss踝关节评分系统［16］评价踝关节情况。该评分系统主要包括主观评价指标和客观评价指标，其中主观评价指标为疼痛；客观评价指标包括：行走距离、支撑或矫形器、跑步、踮脚、爬山或下山、上下楼梯、肿胀、跖屈及背伸活动范围；满分为100分，其中>92分为优、87～92分为良、65～86分为可、< 65分为差。
七、统计学处理
计量资料（Teeny?Wiss踝关节评分）采用均数±标准差的形式表示，术前及末次随访时Teeny?Wiss踝关节评分比较采用t 检验。所有数据均采用SPSS 17.0 统计学软件（SPSS公司，美国）进行统计分析，检验水准α值取双侧0.05。
一、一般结果
本组患者术前准备时间为3～10 d，平均（5.2±1.9）d；手术时间为80～150 min，平均为（126.5±20.5）min；术中出血量为50～250 ml，平均为（154.7±54.2）ml。
本组23例患者中，16例使用非限制性锁钉，共30枚；另7例胫骨远端骨折患者，因只有单一骨折线通过关节面且无移位，故未使用非限制性锁钉。
本组患者均获得随访，随访时间18～24个月，平均（20.6±2.3）个月；均于术后10～13 个月，平均（11.8±1.6）个月取出内固定。
二、骨折复位固定及愈合
术后踝关节正、侧位X线片示胫骨远端关节面基本恢复平整，踝穴及下肢力线基本恢复正常，无一例发现螺钉穿出关节面；腓骨骨折基本获得解剖复位，长度恢复。
根据Burwell?Charnley放射学评价标准判定骨折复位质量，本组20例解剖复位，2例复位一般，1例复位差，解剖复位率为87%（20/23）；其中1例C3型骨折患者复位差的原因考虑为骨折粉碎严重，固定困难，虽术中达解剖复位，但术后再次出现移位，并有一定外翻（图3）。
本组23例患者骨折均愈合，胫骨骨折愈合时间为14～28周，平均（16.8±4.0）周；17例合并腓骨骨折的愈合时间为13～27周，平均（15.7±3.8）周。
三、疗效评价
Teeny?Wiss 踝关节功能评分由术前0～21分，平均（10±7.3）分，上升至末次随访时的60～100分，平均（91.6±9.5）分，两者比较差异有统计学意义（t=30.3，P＜0.001）；末次随访时，优12例、良8例、可2例、差1例，优良率为87%（20/23）。
其中2例患者评价为可的原因，考虑与术前存在踝关节骨关节炎有关，最终导致疼痛、行走距离、踝关节活动度等分值降低，需口服非甾体药物来缓解疼痛；1例评价为差的原因考虑与骨折粉碎严重，固定困难有关，术后出现复位丢失，末次随访时患侧踝关节跖屈范围10°～50°，背伸范围10°～30°。
四、并发症及处理
本组7 例患者术后第1天开始逐渐出现散在张力性水疱，部分破溃，经局部换药后均好转；1例开放性骨折患者术后第3天出现皮肤坏死，经清创、定期换药，于术后第5周愈合；6例患者出现膝前疼痛，考虑与髌腱撞击、局部软组织刺激或粘连有关，但患者均能忍受，不影响膝关节活动与功能，内固定取出1个月后疼痛症状逐渐缓解，其中疼痛消失4例，缓解2例。
本组无一例发生髓内钉及锁钉折断、畸形愈合、骨折不愈合、浅表或深部感染等并发症。
一、TMLIIN的结构特点
TMLIIN基于胫骨髓腔解剖特点设计，具有良好的解剖适应性，是用于胫骨松质骨区骨折的髓内固定系统。TMLIIN远端为多方向、多平面立体固定模式，在空间上形成“圣诞树”样的网格状结构，具有锁定和增加骨块稳定性的作用；其远端球冠面可填充胫骨远端髓腔，支撑骨折关节面，是适用于pilon骨折的关键。因胫骨远端的髓腔狭小，关节面承重大，故TMLIIN的主钉较粗，利于填充和支撑。
TMLIIN属轴心固定，生物力学强度较钢板螺钉的偏心固定更具优势［9］；其远端3枚限制性多方向锁钉具有锁定和固定骨块的作用，提高了远端骨块的稳定性；非限制性锁钉不通过锁定孔，其方向和位置可根据骨块固定的需要任意调整，具有Poller钉和Jail钉［17-18］的作用，进一步增加了固定稳定性。
另外，TMLIIN钉的高螺纹设计，在骨愈合早期可增加骨把持力，提高固定效果；晚期因负重而导致螺纹对骨的切割作用，使骨质逐渐被吸收，造成锁钉和主钉整体下移，将TMLIIN钉的受力转移至胫骨，实现“静”-“动”转变，从而促进骨折愈合。
二、TMLIIN与钢板螺钉治疗pilon骨折疗效的比较
良好的软组织条件和解剖复位是治疗pilon骨折和减少并发症的关键［19-23］。切开复位钢板内固定的解剖复位率为90%［24］，但该方法软组织剥离大，血运破坏严重，感染的发生率高达28%［3］。髓内固定具有创伤小的优点，广泛用于干骺端骨折，并获得了较好疗效。Katsenis等［11］回顾分析髓内钉治疗50例累及关节面的胫骨远端干骺端骨折患者资料，结果显示均获得解剖复位，无一例发生软组织感染及骨不愈合；Marcus等［10］报告髓内钉治疗23 例pi?lon 骨折，均获得解剖复位，其中术后发生浅表软组织感染1例，深部软组织感染2例，骨不愈合1例。
本组采用TMLIIN钉治疗23例pilon骨折患者，术后解剖复位率为87%（20/23），骨折全部愈合，无一例发生浅表或深部感染，仅7例出现张力性水疱，1例出现皮肤坏死。这提示TMLIIN钉的固定强度与钢板的偏心固定效果相当。另外，TMLIIN钉的非限制性锁钉不仅可以固定后踝骨块，还可对较小骨块予以稳定固定。再有，由于胫骨远端无肌腱附着，所以关节的适配及软组织铰链作用可使复位至最佳状态；而且根据骨折块位置，辅助非限制性锁钉固定，可减少术后再移位。
三、TMLIIN治疗pilon骨折的注意事项
TMLIIN治疗pilon骨折的注意事项：（1）精确选择髓内钉长度和直径，若髓内钉过长，会增加膝前疼痛的概率；若过短，会影响对关节面骨折的支撑固定效果；主钉直径尽量选择大号，以便增加主钉的远端支撑面积；（2）胫骨远端骨折一般需要切开，直视下复位和固定；（3）手术操作轻柔，以减少对血运的破坏和伸膝装置的损伤，避免术后并发症；（4）由于胫骨远端空间有限，所以锁钉与锁钉间、锁钉与主钉间不能相互干扰，锁钉既不能穿出关节面，又要有一定的置入深度，以保证固定效果；（5）术中根据骨折线的特点，可适当旋转主钉，确保每一枚锁钉至少穿过2块骨折块；（6）应在恢复下肢力线后，安装锁钉；（7）髓内钉远端3枚锁钉必须全部安装，以达到多向锁定及避免锁定孔处的应力集中。
四、研究的局限性
由于本研究病例数较少、随访时间偏短、未设对照组等，所以结果可能存在选择偏倚。另外，我们对髓内钉治疗pilon骨折尚处于探索阶段，其远期并发症有待进一步随访。因此，我们下一步的工作方向是继续扩大样本量、延长随访时间、设置对照组等，以便获取更加科学的结果。
参考文献（略）
（收稿日期：2014-08-21）
（本文编辑：万瑜）
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